张立急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路ppt课件.pptVIP

急性胸痛诊断流程(2) 稳定性心绞痛 原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患） 对症处理、随访 病史、查体、多次ECG、生化指标 急性胸痛 参照相应指南 确定的ACS STEMI NSTEMI 参照相应指南 UA 确定的ACS 可能的冠心病 原因不明确 危险度较高 进入胸痛鉴别诊断流程 危险度较低 观察 症状反复 入院进一步诊治 症状未反复 运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血 异常 正常、低危患者、随访 * 心电活动平板试验 活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。 女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。 对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD * 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上 Functional test: Treadmill, SPECT(MPI), * SPECT MRI 急性胸痛诊断流程(3) 稳定性心绞痛 原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患） 对症处理、随访 病史、查体、多次ECG、生化指标 急性胸痛 参照相应指南 确定的ACS STEMI NSTEMI 参照相应指南 UA 确定的ACS 可能的冠心病 原因不明确 危险度较高 进入胸痛鉴别诊断流程 危险度较低 观察 症状反复 入院进一步诊治 症状未反复 运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血 异常 正常、低危患者、随访 在强化药物治疗基础上，静息或轻微活动时仍有心绞痛或缺血反复发作 心脏生化标志物升高 新发或可能是新发的ST段改变 心功能不全或新发、加重的二尖瓣关闭不全 无创检查结果属于高危 血流动力学不稳定 持续室性心动过速 起病前六个月以内曾行PCI 既往曾行CABG 高的危险积分(如TIMI、GRACE） 左心室射血分数降低（＜40%） 高危病人 急性胸痛鉴别诊断流程（4） 胸痛 病史、查体+ECG+生化标志物检查 冠心病 STEMI Non-STEMI 不稳定心绞痛 稳定心绞痛 多次ECG+生化标志物检查 非冠心病因素 CT 急性主动脉综合征（如主动脉夹层） 肺动脉栓塞 肺部疾患（如肺炎、胸膜炎、气胸等） 心脏解剖异常 Echo 瓣膜疾病、心肌肥厚、心肌病、心包炎等 ＋ － ＋ Triple rule-out 原因明确、低危险（如神经肌肉原因） 三联排除（Triple rule-out） CT检查 目的：通过一次CT检查（检查程序及参数与普通血管检查稍有不同），明确患者是否冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。 该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸痛也有一定的帮助。 CT(Triple rule-out)示例 Frauenfelder T, et al. Triple rule-out CT in the emergency department: protocols and spectrum of imaging findings. Eur Radiol (2009) 19: 789–799. 胸痛2.5小时 PCI术前重要发现 右足背动脉搏动消失，皮温降低！ 是否仅仅只有心肌梗死？ 床旁超声心动图 急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路 张立 病例 患者 男 43岁 因“胸痛2小时”入院。 2年前发现血压高，最高血压达180/140mmHg，未正规口服降压药治疗，平素血压150/80mmHg。 2小时前患者于进食过程中突感胸背部剧烈疼痛，呈持续性，伴有头昏、气紧、出汗、四肢乏力，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。 查 体 T：36°C，P：88次/分，R：19次/分，BP：170/90mmHg。 神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。 颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。 一、急性胸痛的可能病因 心脏原因 缺血原因 冠心病 主动脉瓣狭窄 肥厚型心疾病 冠状动脉痉挛 非缺血原因 心包炎 急性主动脉综合征（主动脉夹层） 二尖瓣脱垂 胃食道疾患 返流性食道炎 食道痉挛 食道穿孔 胃炎 消化道溃疡 肺部疾患 气胸 肺栓塞 胸膜炎 肿瘤 支气管炎 神经肌肉疾患 肋软骨炎 肋骨骨折 压迫型神经根病变 皮肤疾患 带状疱疹 非心脏原因 胸