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临床医生与科研论文 张博恒 复旦大学循证医学中心 寻求需要解决的临床问题 科研设计 如何收集临床资料 临床资料的管理及统计处理 论文的写作 寻求需要解决的临床问题 临床疗效的评价 临床治疗研究的发展 正反两方面的经验和教训 发展了科学性的临床疗效考核方法 大量临床试验的结果开始用于指导临床医师的医疗实践, 循证医学的发展 随着大量新的防治手段的出现，对治疗的安全性应有足够的认识 应该给病人经过验证确实有效的治疗 评价的内容： 药物 手术 预防措施 治疗方案（如肿瘤化疗方案) 特定形式的治疗单元的评价（如净化病房、监护病房的作用) 临床疗效评价设计的原则 (1) ①明确的研究目的和检验假设 ②确定疗效考核指标及具有临床意义的最小疗效 ③明确入选标准和排除标准 ④正确设立对照组和进行随机化分组 ⑤由②计算出需要研究的病例数 临床疗效评价设计的原则 (2) ⑥制订干预措施、步骤、时间、中止治疗原则 ⑦采用盲法原则 ⑧选用正确的统计分析方法 ⑨对结果作出正确的解释 最重要的是对照组的设立和采用随机化分组的原则 寻求需要解决的临床问题科研设计如何收集临床资料临床资料的管理及统计处理论文的写作 临床疗效评价基本设计方案： 临床试验: 随机对照临床试验 非随机同期对照研究 历史对照研究 自身前后对照研究 交叉对照研究 序贯试验 样本大小的确定 ? 第I类误差（假阳性）的概率 ? 第II类误差（假阴性）的概率 1－?：把握度 △试验组与对照组的差值, SD标准差 P1 P2 分别为治疗组和对照组的疗效 临床疗效评价的三大要素 设立对照 随机分组 盲法评定 设立对照组的重要性 治疗后所产生的病情变化，不仅仅是所给治疗的特异性作用结果 ，还可能包含： 疾病的自行缓解 霍桑效应： 安慰剂效应: 某些疾病的自然病程和预后十分明确，医学常识或临床经验表明不予以治疗则不可能自行恢复，一般不必设立相应的对照组 在大多数情况下，临床疗效评价应设立明确的对照组 临床疗效评价的目的 识别所考核治疗措施本身的特异性治疗作用 最好的方法就是在治疗组以外，另行设立一个同样受到关注的对照组，并给予安慰剂，最后将两者的结果进行比较，得出结论。 确定新的治疗方法的不良反应或安全性 理想的对照组 除了未接受所考核的治疗措施外，其病情特点和预后因素，以及同时接受的其它治疗措施均应与治疗组病例相同，即 治疗组和对照组应均衡可比 对照组的设立方法 (1) 根据对照组患者所接受治疗内容 根据对照组和治疗组的时间关系 根据对照组来源的不同 对照组所接受的治疗 空白对照：对照组不给任何处理 安慰剂对照 标准对照（“阳性对照”） 安慰剂对照 安慰剂：不含活性成分的制剂 确定受试药物的“真实”或”绝对”疗效与不良反应 适用于病情较轻 对是否采用药物治疗尚有争议 研究周期较短、在规定的观察期内病情不致恶化 采用安慰剂不会带来不良后果的病人。 病情较重的可采用 （试验药＋常规治疗）与 （安慰剂＋常规治疗） 标准对照 “阳性对照” 与目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法作比较 旨在考核新药在疗效或安全性方面是否等同或优于已经为临床所采用的有效药物 对照组和治疗组的时间关系 平行对照研究 前后对照研究 交叉对照研究 自身前后对照研究 平行对照试验 各组同时分别接受不同的治疗 同时进行随访观察，比较结果 避免了与时间变化有关的许多偏倚 强调与自身前后对照或历史对照的区别 非随机分组 随机分组的平行对照试验。 非随机分组的平行对照试验 分组 由主管研究的医师决定，或 根据病人或病人家属是否愿意接受某种治疗 优点：容易被医师和病人所接受，依从性较高 缺点：难以保证各组间结果比较的合理性 随机分组的平行对照试验 (1) 随机化分组： 使治疗组和对照组均衡可比 所有的研究对象有完全等同的机会被分配到治疗组或对照组中去 各种已知的或未知的可能影响所考核结果的因素（如年龄、性别、病情程度和并发症等）也被机会均等地分配到治疗组和对照组中。 随机分组的平行对照试验 (2) 最高论证强度，最真实地反映所研究药物的临床疗效 缺点：在具体实施时有一定难度，对伦理学的要求更高 前后对照研究验和交叉对照试验(Crossover design) 同一组病人先后接受两种不同的治疗 以其中一种治疗为对照比较两种治疗结果的差别 洗脱期（Washout period） 在前后两个治疗阶段之间，需要根据前一阶段所用药物的半衰期5-7倍的时间停