与重症哮喘课件.pptVIP

慢性阻塞性肺病急性发作与重症哮喘 淄博市中心医院重症医学科 王世富 慢性阻塞性肺病急性发作（AECOPD） 定义 COPD（chronic obstructive pulmonary disease）是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应 吸入支气管舒张药后FVC70%及FEV180%pred可确定为不完全可逆性气流受限 定义 严重性评价   （二）抗感染治疗 COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD急性加重期治疗中具有重要地位 （七）机械通气治疗 可根据病情需要给予无创或有创机械通气。机械通气，无论是无创或有创方式都只是一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗尽快消除COPD急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆转。 NPPV是AECOPD的常规治疗手段。 在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时予以无创正压机械通气,早期干预可获得良好疗效。 若痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气,以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气。 一旦支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢复,痰液引流问题已不是主要问题时，可撤离IPPV,改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明，有创-无创序贯通气行之有效10-13,已成为AECOPD 机械通气的实用方法。 机械通气需注意的问题 早上机,早期无创通气—可减少有创通气 早撤机—序贯通气 无创通气的地位不可替代 注意防治内源性呼末压 (八)其他治疗措施: 积极纠正水电解质失衡，注意补充营养 注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰，心律失常） 识别、治疗伴随疾病（如冠心病，糖尿病）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功能不全等）。 危重型哮喘 诊断标准 对危重型哮喘尚无绝对统一的标准，可根据患者的哮喘病史和临床的症状、体征，结合动脉血气分析及肺功能检查结果作出判断。目前标准：气短（休息时），体位（端坐呼吸），讲话方式（单字），精神状态（焦虑、烦躁、嗜睡、意识模糊），出汗（大汗淋漓），呼吸频率＞30bpm，三凹征，哮鸣音（响亮、弥漫、无），脉率＞120bpm，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SPO2≤90%，pH＜7.35。 急性重症哮喘:有下列之一： FEV1 30–50%最佳值或预计值 RR≥25 HR≥110 不能一口气讲完一句话 危及生命哮喘 :重症哮喘患者有下列之一： FEV130% 最佳值或预计值 SpO292% PaO2 60 mm Hg PaCO2 ≥45 mm Hg 沉默肺 紫绀 呼吸肌无力 意识障碍或昏迷 低血压 心动过缓 濒死性哮喘 : PaCO2升高和/或需要正压机械通气 按照指导原则，当出现超过以下一项症状时考虑重症哮喘: 辅助呼吸肌参与呼吸、 奇脉25 mmHg、 HR110次/分、 RR25-30次/分、 讲话受限、 PEFR或FEV1为预计值 50%及SaO2 91-92％。 治疗 急性哮喘的主要治疗措施包括吸氧、反复吸入支气管扩张剂和全身应用激素。 针对重症哮喘患者，尚需注意： 1、积极解决加重的诱因，如脱水、感染、酸中毒等；2、吸入治疗可能已不会发挥较好的作用；3、适时应用机械通气（有创/无创）；4、个体化原则。 氧疗 为尽快改善患者的缺氧状态，立即经鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气（4～6L/min）。但病情危重，已出现二氧化碳潴留的患者则应按照Ⅱ型呼衰的氧疗原则给于持续低流量吸氧，一般不采用面罩供氧。哮喘患者气道反应性增高，因此，吸入的氧气应温暖、湿润，以免加重气道痉挛。 补液 重症哮喘发作时患者张口呼吸，过度通气，呼吸道水分蒸发量增多，加上出汗，饮水困难及氨茶碱利尿的应用等，机体失水明显，脱水使呼吸道黏膜干燥，痰液粘稠，导致支气管管腔狭窄，甚至形成痰栓堵塞小气道，更增加了通气障碍，影响呼吸功能。因此，积极补液对于纠正脱水，改善循环，湿化气道，促进排痰，增加通气，减轻缺氧有着至关重要的作用。 首先在快速补液的同时应兼顾输液顺序，要保证激素及支气管扩张药的持续滴入，并注意药物的配伍禁忌。注重抢救初期2个小时内快速补液，以达到及时稀释痰液的目的，一般无明显心功能不全患者以800～1000ml/h的速度补液，老年患者及有心肺功能合并症者，输液量应适当减少，增加经口补液量。其次是严密监测补液前后病情变化