临床医学男性不育课件.pptVIP

不育的定义 不育症（Infertility） 男性不育的分类： 原发性和继发性不育 绝对不育和相对不育 性功能障碍和性功能正常 依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。 男性生育的先决条件： 疾病因素 1、 影响精子生成和精液质量的因素； a) 精索静脉曲张 (12.3%) b) 感染 (6.6%) c) 精子抗体 d) 肿瘤 e) 隐睾 f) 内分泌紊乱 (0.6%) g) 染色体异常 h) 腹腔或盆腔疾病 i) 某些药物 2、 影响精液射出的因素 a) 输精管道病变 b) 腹腔或盆腔疾病 c) 某些药物 d) 性欲减退 e) 勃起功能障碍 f) 射精功能障碍 环境因素 杀虫剂 暴露于重金属环境 X射线或放射线 睾丸温度过高 长时间骑自行车 生活方式 吸毒 酗酒 吸烟 精神紧张 维生素缺乏 肥胖 老龄 男性不育的诊断主要集中于很多流行的紊乱（见表1）。及时的评估女性伴侣也是很适宜的，因为WHO数据显示，即便男性存在异常，其女性伴侣仍有1/4也存在生育问题，夫妇两个均可有异常发现。 精液分析： 精液分析构成不育症治疗的基础。精液分析应该坚持按照以下标准进行实验室分析（表2）。 精液分析频度 如果按照WHO标准测试正常，则一次就够了。如果结果不正常，就应该重复检测。区分少精（15百万/ml）弱精（40%活动率）畸形精子（4%正常精子）很重要。三种情况常同时发生，称为OAT综合征。在极端情况下，精子数1百万/ml，就像无精子症一样，可能存在生殖道阻塞或遗传畸形。 激素检查 不育患者更多见内分泌失调，但是也不十分常见。对于精液检查异常患者，就要检查FSH、LH及睾酮。在诊断极端OAT患者和无精子症患者时，应该区别梗阻性与非梗阻性。如果双侧睾丸大小正常且FSH正常，就应该考虑梗阻性。然而，在FSH正常时，有29%患者出现精子生成缺陷。 促性腺激素增高（FSH/LH高） 与促性腺激素升高相关的不育很常见，其原因就是原发性睾丸功能衰竭。原因有以下几种： 先天性--Klinefelter’s综合征、无睾症、隐睾、Y染色体缺失 获得性—睾丸炎后、睾丸扭转、睾丸肿瘤、系统性疾病、细胞毒性治疗 促性腺激素降低（FSH/LH低） 激素降低多是垂体或下丘脑功能异常，较罕见，多见于以下情况： 先天性--特发的促性腺激素异常，Kallmann综合征（伴嗅觉丧失） 获得性--获得性垂体或下丘脑病变（肿瘤、肉芽肿性病变、高催乳素血症） 外源性--药物（类固醇激素、肥胖、放疗） 如果存在不能解释的情况，就应该进行进一步检查如垂体MRI或CT。 微生物检测 微生物检测包括异常尿样、尿道感染、附属性腺感染、性传播疾病等。精液中检测白细胞的意义还不清楚。然而，联合较少的射精量，能够提示存在射精管梗阻或前列腺炎、精囊炎。生殖道感染导致氧自由基影响精子生成等。淋病与衣原体感染也会造成生殖道阻塞。尽管对附属性腺感染给予抗生素治疗可以改善精液质量，但是治疗不能改善妊娠率。 遗传检查 事实上，很多男性不育是由于遗传因素引起。通过询问家族史及染色体检查，能够明确很多病因。这不仅有助于诊断而且适于遗传学咨询。由于生育问题及可能的遗传缺陷会影响子代，因此遗传咨询对于接受ICSI患者极为重要。 染色体异常在OAT和无精子症患者中很常见。最常见的性染色体异常就是Klinefelter’综合征（47.XXY），其与10%无精子症患者有关主要形成高促性腺激素改变。偶尔，出现为无睾症和男性乳房发育异常；两个睾丸体积较小，输精管硬化。大约60%患者，睾酮替代治疗后睾酮水平上升。由于OAT，对接受ICSI的患者要进行核型检查。 对于精液质量很差的患者，可以见到染色体易位与缺失，具有遗传性，会影响子代造成先天性畸形。对于无精子症及严重OAT患者来说，可能存在Y染色体上AZF区域缺陷，建议进行检查。Y染色体缺失大约占5%，其缺失意味着可以传给子代，也产生不育。 当基于先天性CBAVD疾病进行外科取精ICSI时，男女双方均应该检测CFTR基因。除外CF基因，这种基因与CBAVD也相关；85%CBAVD患者存在CFTR基因突变。如果夫妇是CFTR突变携带者，子代会有25%机会患CF或CBAVD.遗传检测适合这些患者。 超声检测 超声对于阴囊内缺陷检查很有用。阴囊彩超能够检测精索静脉曲张，该病大约引起30%不育。睾丸肿瘤影响不育的0.5%，睾丸微石症占2-5%，特别是对隐睾患者更有意义。经直肠超声适用于精液量少