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住院病历质量评估与标准 宁波第一医院 潘海昌 病历的重要性 为医疗、科研、教学提供信息资料。 为政府部门、疾病预防控制机构和社会保险机构提供有效决策依据。 处理医疗事故、争议的主要法律证据之一。 衡量医院管理、医务人员业绩的标准之一。 病历书写要求 文字工整、字迹清楚、表达正确、语句通顺、标点正确。 内容要客观、真实、重点突出、记录应当规范、准确、完整、及时充分、体现病历的客观性、科学性和法律性。 各种知情同意书、告知书均应有患方亲笔签名，要做到医患互认。 住院病历的评估与标准 一、病历首页：总分 2分 要求：各项目填写完整、正确、规范 扣分： 有一处不齐要求扣分0.5分（身份证、单 位地址、家庭住址、电话及邮编） 药敏不填扣1分。 出院诊断如写恶性肿瘤已手术应有TNM分期 二、入院记录 总分33分  必须在入院后24小时之内完成 共分八项： 一般项目（1分） 主诉（2分） 现病史（12分） 既往史（3分） 个人史（2分） 家族史（1分） 体格检查（9分） 诊断（3分） （一）一般项目 1分 要求： 项目齐全、填写正确 扣分： 姓名、年龄、性别、地址四项缺一项或错写 扣1分 其他项目缺写、错写 扣0.5分 （二）主诉 总分2分 要求： 指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的 记录 不超过20个字 扣分： 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的 扣1分 无近况描述 扣0.5分 时间不准确 扣0.5分 （三）现病史 总分12分 要求 起病时间与诱因（1分） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述、伴随病情症状与体征的描述（5分） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分） 疾病发展情况、入院前诊治经过（3分） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）（0.5分） 与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病（1.5分） 扣分： 时间不准、无诱因 各扣1分 部位、时间、性质及程度及伴随症状不明确 各扣1分 疾病发展未描述 扣1.5分 入院前曾就诊，如诊断无记录 扣0.5分 ，治疗未具体记录 扣1分 ，确实未诊治 不扣分 同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5～1分 提示： 要求逻辑简练、 原来疾病现继续治疗的描述不够（高血压、糖尿病等） （四）既往史 总分3分 要求： 既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史（1.5分） 手术、外伤史、重要传染病史、输血史（1.5分） 药物过敏史必问 扣分： 重要脏器疾病史不具体 扣0.5-1.0分，每缺一项 扣0.5分 药物过敏史 缺扣2分 ，与首页不一致 扣1分 手术史、传染病史、输血史缺一项 扣0.5分 （五）个人史 2分 要求： 个人史 1分 婚育史：婚姻、月经、生育史 1分 个人史中主要描述有关生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 扣分： 婚育史不全 扣0.5分 月经史应记录方法：初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） （六）家族史 1分 少二系三代成员 扣0.5分 家族中有死亡者，死因未描述 扣0.5分 父母必问，如未描述 扣0.5分 （“老死”、“自然死亡”均不能填写，“死因不详”酌情 扣0.5分） （七）体格检查 9分 要求： 项目填写完整、正确（2分） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分（3分） 专科检查情况全面正确（4分） 扣分： 头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分 体表、腹部肿块缺图示 扣0.5分 疑为肿瘤或诊断需鉴别诊断应查区域淋巴结，缺或不明确 扣1分 专科检查不全面酌情 扣1-2分 ，应有的鉴别诊断体征不全或未记 扣1.5-3分 提示： 消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结 肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结 疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要肛门指检 （八）诊断 3分 要求 辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果 （1分） 初步诊断合理、主次分明（1分） 有医师签名并注明日期（1分） 有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、单位（医院）、结果 扣分： 以症状、体征待查代替诊断 扣2分 有两个以上诊断主次不分或缺如 扣0.5-1分 非执业医师书写入院记录及修正签名的 超扣10分 提示： 如阻塞性黄疸、腹痛待查等应有拟诊断 必须要有执业医师签名，不允许冒签 三、病程记录 总分50分 首次病程录 （5分） 上级医师查房记录（6分） 日常病程记录（16分） 诊疗知情同意书（19分） 出院记录或死亡记录（4分） （一）首次病程录 总分5分 总共分为：病例特点、诊断依据、鉴