冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理李浪课件.ppt

第四届西部长城心脏病学会议 李 浪 主任医师，教授，博士生导师。广西心血管病研究所副所长，广西医科大学第一附属医院心内科主任、广西医科大学第一附属医院科研部部长。现任卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任、广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任；中华医学会心血管病分会介入心脏病学组成员、《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《岭南心血管病杂志（英文版）》、《中国组织工程与临床康复杂志》、《中国循证医学杂志》等杂志编委。 冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理 李 浪 广西心血管病研究所 广西医科大学第一附属医院 前言 两个临床棘手难题引起极大关注 1、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作 的广泛应用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战 据ESC 2009的报道：非心脏手术中发生心 脏死亡的机率为0.5~1.5%；非致死性心脏 并发症为2.0~3.5%；欧盟成员国每年因外 科手术死于心脏并发症者约20万人 2、抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境 2008年《CHEST》发表“美国胸科医师学会临床实践指南，第8版（ACCP 8）” ，以及ESC 2009年发表“非心血管手术围手术期的处理指南” 对之提出指导性建议 正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 -- 背景 心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血 小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。 北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万（10%）需手术 挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的 危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险 难点： （1）错综复杂、瞬息万变 --- “一子错、满盘皆落索” （2）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较 各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停 VKA）之 间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是 否真正有效和安全，处理需要十分小心 正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 PCI后非心脏手术血栓风险 术前处理 接受抗凝药物患者的术前处理 接受抗血小板药物患者的术前处理 术后处理 接受抗凝药物患者的术后处理 接受抗血小板药物患者的术后处理 围手术期抗栓治疗原则 PCI后外科手术需平衡两大风险 血栓风险 出血风险 术前停用口服抗血小板药 创伤时促栓因子释放 血流动力学不稳定 术后未及时恢复抗血小板治疗 早期支架表面未内皮化 术前未停用口服抗血小板药 短效抗血小板制剂 IV 术后早期恢复抗血小板治疗 支架术后早期非心脏手术增加MACE风险 JACC 2007; 49:122-124 早期: BMS后1个月内; SES后3个月内, PES后6个月内 BMS DES Cruden NL, ACC 2008 All P0.05 All P0.05 苏格兰冠脉介入注册(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心脏手术 与PCI距手术间隔时间的关系 PCI后非心脏手术住院期心脏事件 PCI后需行非心脏手术 植入时间 6周 植入时间 ≥6周 植入时间 ≥ 1年 植入时间 1年 高危 高危 支架类型? DES BMS 血栓高危因素 低危 无 中危 少 高危 多 Circulation. 2007;116:e378-e382 PCI后非心脏手术血栓风险评估 PCI后非心脏手术血栓风险评估 血栓高危因素 冠状动脉解剖 分叉支架 口部支架 支架直径3.0mm 长支架(18 mm) 重叠支架 多支架植入 即刻结果不佳 PCI 指征 急性冠脉综合征 病人因素 糖尿病 肾功能损害 高龄 LVEF低 血管内放射治疗 Circulation. 2007;116:e378-e382 接受抗凝药物患者的术前处理 1、建议在手术前5天停用VAK，以便有充分的时间让 INR 恢复正常(1 B) 2、如果在手术前 1~2天 INR 仍然升高（≥1.5）， 建议给以口服低剂量 Vit K（1~2mg），使 INR恢复正常(2 C) 3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“过渡性抗凝治疗” 正在使用Vit K拮抗剂（VAK）治疗的患者，包括机械心脏瓣膜 / 心房纤维颤动 / 深静脉血栓的患者，如果需要接受手术 / 介入干预 高度风险