和薬事故分析必要视点多様性.pptVIP

与薬事故分析に必要な視点の多様性－ システム、プロセス、状況モニタリング － 　　　　　　　　　　　　　　　医療安全管理シンポジウム（東部）　　　　　　　　　平成２２年１月１９日　沼津市サンフロント御殿場石川病院　医療安全管理室、看護介護部 ○ 村山隆之、菅沼美佐緒、江畑正子、渡部孝子、大森奈穂美 与薬事故分析の課題と着目点 医療事故分析の手法として、根本原因分析 （ＲＣＡ）が推奨されているが、病棟レベルで 根本原因分析を実施することが困難な状態 人を集めなければならない 時間がかかる 分析方法が面倒で、難しい 与薬事故では一般にプロセスが明確なので、 プロセスに着目した医療事故分析手法(POAM) を病棟で活用できないだろうか？ POAMなら、短時間に効率よく分析できると言われている 事例FOY 　看護師Ａが患者の点滴（FOY100mg+ソルデム3A 200mL）を準備して点滴スタンドに点滴瓶を吊り下げた。その時、看護師Ａは別の患者に急ぎの点滴交換があったことを思い出して、そのまま病室を離れた。その後、患者の病室を廻った看護師Ｂが放置された点滴を発見した。看護師Ｂは看護師Ａを捜したが、見つからなかった。そこで、看護師Ｂはこの点滴を接続して滴下したが、昨日と同様にソルデム3A単独の輸液であると思い込んでいたため、医師の指示を大きく上回る速度で滴下してしまった。 事例の背景 事例の出来事流れ図 「⑥なぜなぜ分析」（その１） なぜ看護師Ｂは点滴内容を確認しなかったのか？ ソルデム3Aを単独の輸液だと思い込んでいたから なぜ思い込みを修正できなかったのか？ 正しい情報源である注射指示書がなかったから なぜ点滴瓶に「FOY混注」と書いてなかったのか？ 要注意薬の混注を点滴瓶に記載するルールがなかった 「⑥なぜなぜ分析」（その２） なぜ看護師Ｂは担当外の点滴交換を行ったか？ 放置された点滴が整理?整頓に反していたから なぜ看護師Ｂは時間をかけて看護師Ａを捜さなかったのか？ 「点滴を準備した看護師が点滴を施行する」というルールが徹底していなかった 根本原因分析による⑥因果連鎖 「点滴を準備した看護師が点滴を施行する」というルールが徹底していなかったため、看護師Ｂは、看護師Ａが周りに見当たらなかったことから、整理整頓に反する放置点滴を接続した。 「要注意薬の混注を点滴瓶に記載する」というルールがなかったため、点滴瓶を見ただけでは点滴内容が確認できなかった。点滴指示表も病室になかったため、看護師Ｂはソルデム3Aの瓶を昨日と同様の単独補液と思い込んで、点滴内容を確認しないまま、通常速度で滴下した。その結果、FOYが指示通りの点滴時間で投与されなかった。 プロセスに着目した医療事故分析手法（POAM) 早稲田大学の棟近雅彦教授の研究室で開発 ステップ１：プロセスをモデル図で記述 ステップ２：要因分析 標準的なプロセスの有無の調査 プロセス要因の抽出 ステップ３：対策立案 事例のモデル図 プロセス要因の抽出 POAMでの対策立案 POAMでは見えない出来事流れ図③の問題点　　（工学的方法論の限界） 事例の出来事流れ図 「③なぜなぜ分析」 なぜ看護師Ａは点滴交換の途中で病室を離れたか？ 別の患者の急ぎの点滴交換を思い出したから なぜ点滴瓶をスタンドに吊り下げたままにしたか？ すぐに自分が戻って続きの操作を行うつもりだった なぜ放置した点滴瓶を他の看護師が咎めないと思ったか？ 勤務中の看護師の特性を十分に把握していなかった TeamSTEPPSによる状況モニタリング TeamSTEPPSとは 状況モニタリングを病棟に導入できる？ スタッフ個人の技術なので教育?訓練で可能 TeamSTEPPSでは個々のツールを選択的に 導入することもある 病棟には導入に対する障壁が多い 多忙、業務の疲れ スタッフ間の対立 古い考え方への固執、自己満足 病院の方針として、組織的に導入する必要性 「リーダーシップ」「相互支援」と組み合わせた導入 与薬事故分析手法の比較 根本原因分析は、やはり優れた手法である システムの問題、コミュニケーションの問題、プロセス の問題、どれでも対応できる POAMは効率的で説得力がある。しかし限界も！ モデル図で事故状況がビジュアルに整理できる 観点リストがヒットすれば、簡単に要因が抽出できる プロセス以外の問題が複合していると効用が著しく低下 オールマイティで柔軟な根本原因分析 「ツボ」に当たれば強力なPOAM チームワークの問題ならTeamSTEPPSが役立つ 与薬事故分析の現実的な選択 まとめ 医療事故分析手法として根本原因分析