急性绞宱性肠梗阻课件.pptVIP

急性绞宱性肠梗阻CT表现 成都市第三人民医院影像科 许持卫 急腹症是腹部急性疾患的总称，常见的急腹症包括：急性阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。 此外，脊髓疾病、脊柱外伤、全身性疾病：如败血症、低血钾、甚至胸膜炎、双下大叶性肺炎、膈面的心肌梗死均可出现急腹症的临床表现和X线的表现 肠梗阻的诊断依赖X线诊断 30-40%的病例难以确定诊断尤其对绞宱性肠梗阻及急性肠系膜栓塞术前无法确定性诊断 急性绞窄性肠梗阻 当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄，可分为：可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中绞窄的发病占42% 绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时内手术其死亡率8%，超过36小时为25% 绞窄性小肠梗阻在术前常规腹部平片提示绞窄的仅为14% 第一、二代CT由于扫描速度慢，扫描层厚较厚，故其敏感性差较少用于急腹症的的CT检查 今年来随着螺旋CT问世和多排探测器、快速扫描技术及增强技术的发展、CTA使CT对绞窄性肠梗阻的诊断检出敏感性大大的提高。 早期报道肠缺血检查敏感性仅39%，目前对肠缺血的敏感性可达64%-84% CT检查的目的 确定梗阻诊断 确定梗阻部位 确定梗阻性质 估计缺血程度 辅助确定手术时机 CT检查的适应症 怀疑绞窄性肠梗阻 系膜血管栓塞性的病例 临床诊断不明确的急腹症应采用CT检查 闭袢性肠梗阻 肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在两个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻，在这两个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop） 闭袢性肠梗阻的CT表现 钳闭的肠袢呈放射状分布，如闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集（converge)。 扩张的肠袢呈咖啡豆，U或C型 两个邻近萎缩的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态。 在梗阻点呈鸟嘴样的两个袢的挤压使肠道腔变平或成三角形。 漩涡征（whirl sign），肠系膜血管呈漩涡状 肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高，肠系膜局部有腹水 直肠癌术后五年、腹痛腹胀六小时 手术结果：盆腔束带形成，回肠形成内疝 108岁 腹痛10小时 绞窄性肠梗阻病理及生理 在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉挛收缩，闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。 供血受障严重时：病理学上很类似出血性的梗塞，一般系膜变暗红色 紫色 黑色坏死，肠壁产生水肿 出血 坏死 麻痹。 坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜后肠道出现张力和动力减低甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当的气体和粪便。 当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄；分为可逆与不可逆肠缺血，用该理论来解释定义，在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中绞窄的发病率占42%，狭义的肠梗塞其发生率为5-10% 外科医师对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失搏动，最终使肠壁坏疽， 任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝、粘连束带和肠扭转，虽然正前面叙述的闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆，但决不是绞窄所必需的。 从实验生理研究由粘连束带引起的单纯性机械肠梗阻，不能是小肠压力超过12毫米水柱，在绞窄点压力可以更高，血管扭转，能导致肠缺血或梗塞。 绞窄性肠梗阻的CT表现 肠腔扩张积液 肠壁增厚 肠壁密度改变 肠壁异常强化 缆绳征（Stranding Sign） 肠系膜模糊、积液 腹水 漩涡征（Whirl Sign) 肠壁、门静脉内积气 一、肠壁扩张、积液 由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。（占CT征象56-91%） F48 阵发性腹痛伴恶心、呕吐四天 M85岁 腹部绞痛8小时 M 85岁腹痛8小时 二、肠壁增厚 肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，超过3mm为异常。 结肠痉挛收缩，pereze等报道肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可认为异常 有文献报道急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26%-96% M45脐周阵发性痛伴持续性加重8小时有下腹压痛，肌卫 F85 腹痛2天 肠壁密度增加 CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度，这是因为肠壁呈低密度是由于肠缺血水肿引起的，SMV闭塞产生肠壁水肿更明显。 肠壁高密度是由于肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主。 急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如病程延长，肠壁缺血产生充血水肿，肠壁呈均匀、低密度增厚，CT增强时肠壁不增强或肠壁增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立刻手术切除。 F72 阵发性腹痛8小时 手术结果：距回盲部70cm处肠扭转，切除肠道80cm M56脐周阵发性疼痛6小时