痛风的治疗体会课件.pptVIP

痛风症的治疗体会 第一环降尿酸 痛风是嘌呤代谢的终末产物—尿酸钠从超饱和的细胞外液沉积到关节，滑膜或其他组织和器官引起的临床综合症。当前，不少临床医师只重视痛风的急性期治疗，患者也同样认为，关节不痛了，就认为好了；停止降尿酸。而忽视了降尿酸在痛风治疗中的重要性。 降尿酸治疗痛风非常必要：痛风的生化基础是高尿酸血症。持续高尿酸血症如不积极控制，一方面可引起痛风关节炎急性发作和反复发作，约60%的痛风急性发作者会经常再次发作，另一方面可引起尿路结石和尿酸性肾病，出现尿路梗阻或肾功能不全，还可增加高血压和动脉粥样硬化的风险。 降尿酸 不管患者的性别、年龄如何，血尿酸达6.8mg/dl（405umoL/L）时均将析出晶体，故最佳血尿酸控制值为6.0mg/dl（357umoL/L）以下，（应当在300以下最好）。但对于已有大量痛风石的患者，为加速痛风石的溶解，目标控制值可降至2-4mg/dl（119-238umoL/L）。 一，降尿酸是痛风治疗的重要环节： 持续高尿酸血症如不积极控制，除了可引起关节炎急性和反复发作，另一方面可引起尿路结石（发生率是血尿酸正常者的3倍）和尿酸性肾病，出现尿路梗阻或肾功能不全。此外，尿酸在体内可转化为促氧化剂，不仅刺激肾素-血管紧张素系统，还抑制内皮一氧化氮的释放，导致肾血管和其他血管的收缩，血压增高，出现动脉粥样硬化而发生冠心病和脑血管病等，高尿酸血症已成为心脑血管疾病的独立危险因素。因此控制血尿酸水平关系到痛风患者的预后，是此类患者治疗的基石。 二、降尿酸治疗的时机： 降尿酸治疗的时机宜早不宜晚，待出现肉眼可见的痛风石、慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治疗太晚，目前多数学者认为，作为开始降尿酸治疗时机的急性关节炎发作频率应从以往的≥3次/年改为≥2次/年，且近几年双能CT的临床应用已使发现微小痛风石的敏感性和特异性大大提高，有利于及早把握降尿酸的治疗时机。无症状性高尿酸血症并非完全不需要降尿酸治疗，对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍714μmol/L(12mg/dl)和（或）24h尿尿酸1100mg(6.545mmol)仍需积极降尿酸。不过，关节炎急性发作时不是开始加降尿酸药的时机，而是需待急性发作完全控制后（多在终止发作后的3-6周）加用，以免发作期延长，但对于已使用了稳定剂量的降尿酸药再次急性发作时，则不再停用该降尿酸药。无明显间歇期的慢性痛风石性痛风发作，则需在使用非甾类抗炎药和（或）秋水仙碱的同时，尽早加用降尿酸药。 降尿酸药 降尿酸药可分为促尿酸排泄、抑制尿酸合成及促尿酸分解药三大类。 促尿酸排泄药包括苯溴马龙、丙磺舒和苯磺唑酮等；目前本处只有苯溴马隆。 抑制尿酸合成药包括别嘌醇和非布索坦； 促进尿酸分解药包括拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶。这类是新药且市面上很少。 降尿酸药 对于60岁以下、肾功能正常或轻度损害、无痛风石和肾结石、正常饮食下24小时尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者，应选择排尿酸药。而对于有中等程度以上肾功损害、普通饮食情况下24小时尿酸量大于800mg（4.76mmol）、或有痛风石的患者应选抑制合成尿酸药或促进尿酸分解药。总体来说，疾病早中期以选促尿酸排泄药为主，疾病中晚期以选抑制尿酸合成或促进尿酸分解药为主。 降尿酸药 在促尿酸排泄药中，丙磺舒的不良反应和药物相互作用较多（且我们这里没有），且对肾功能要求更高，故临床上使用要慎重，而苯溴马龙对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率25 ml/min，使用较安全。对于HLA-B58阳性、有慢性肾病及用噻嗪类利尿剂的患者使用别嘌醇时，应警惕其可能出现的超敏反应综合征，因死亡率达20％。对于仅因出现皮疹而不能耐受别嘌醇者可行脱敏疗法，或服别嘌醇的活性代谢产物氧嘌醇或换用非布索坦。因无嘌呤样核心结构，主要适合于别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败者，其抑制尿酸生成强度更高，每日80mg 或120mg的非布索坦能在2周内明显降低血尿酸水平，近60%的患者能在3个月内达到目标值，对轻中度肾功能不全者也安全有效。别嘌醇过敏是少数。 降尿酸药 因人体缺乏尿酸酶而不能把尿酸降解为溶解度很高的尿囊素，故补充这种人工合成的尿酸酶可弥补这种缺陷，具有较好的应用前景，如聚乙二醇尿酸酶治疗伴痛风石的严重痛风患者6个月后，到第13周和第25周则分别有20%和40%患者的痛风石完全消失。但这类药最大的问题是抗原性较强，易过敏，需静脉注射，故目前欧美尚未批准上市用于痛风的降尿酸治疗，仅短期用于有大量痛风石的慢性难治性痛风，以消耗尿酸池，之后换用其他降尿酸药长期维持疗效。对于肾功能衰竭者，可用这类药物替代别嘌醇或与别嘌醇联合应用。 降尿酸药 临床上，应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择“一箭双雕”的药物。有高血压的痛风患者可选择氯沙坦（商品