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重庆市自费出国留学中介服务机构 从事留学经营活动备案申请表 自费出国留学中介服务机构名称： 法定代表人： 所在地： 资格认定书编号： 分支机构名称： 主要负责人： 所在地： 申请日期： 年 月 日 重庆市教育委员会编制 1、申请书 申请书应包含以主要下内容：1. 申请事由；2. 申办机构发展规划；3. 与外方院校及机构的合作情况说明；4. 服务承诺。 单位（盖章）： 年 月 日 注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章，可附另页，字数不超过2000字。 2、自费出国留学中介服务机构及其法定代表人情况 自费出国留学中介服务机构名 称 中文 英文 资格认定书 编 号 资格认定书颁发单位 通讯地址 省/市 市 区 街道 号 邮编： 电话： 传真： e-mail： 自费出国留学中介服务机构法定代表人 此处 粘贴 本人 照片 姓名 出生日期 性别 学历 职 务 履 历 3、分支机构及其主要负责人情况 中介服务 机构名称 中文 英文 通讯地址 省/市 市 区 街道 号 邮编： 电话： 传真： e-mail: 分 支 机 构 主 要 负 责 人 此处 粘贴 本人 照片 姓名 出生日期 性别 学历 职务 履 历 4、分支机构工作人员情况 姓 名 出生日期 性别 学历 职务 备注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 注：人员较多，可另附页，请在备注栏中注明具有外语、法律、财会和文秘专业资格的人员。 5、《资格认定书》复印件 注：此处请将原件缩印为B5大小粘贴。 中介服务机构法人资格证明文件 注：此处请将原件缩印为B5大小粘贴。 分支机构营业执照复印件 注：此处请将原件缩印为B5大小粘贴。 - 4 - - 3 -