肝胆结石的几个难点问题课件.ppt

肝胆外科的几个难点问题 南昌大学第二附属医院肝胆外科 2016年8月 汇报人：邬林泉 邮 箱：Wulqnc@163.com 主要内容 1.胆管分支切除治疗区域性胆管结石 2.第二肝门附近切开取石术治疗复杂性肝胆管结石 3.肝II、III段切除治疗左肝外叶结石 4.左右胆管分别与空肠吻合在肝门胆管癌中的应用  1.吴荣寿，邬林泉，殷香保，等. 单纯切除病变胆管分支治疗右肝区域性胆管结石的疗效分析[J]. 中国普通外科杂志,2015,24(8):1077-1082. 2.李恩亮，邬林泉，袁荣发，等. 第二肝门附近复杂性肝胆管结石的外科处理[J]. 中国普通外科杂志,2015,24(8):1083-1087. 3.李科浩,邬林泉,邵江华.等. 肝门胆管癌术中左右胆管成形后分别与空肠吻合11例临床研究[J]. 中国实用外科杂志,2015,35（12）:1329-1332. 病案 一 * 胆管分支切除治疗区域性胆管结石 适应范围： 主要针对于结石局限且远离肝门第Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ段肝内胆管结石 吴荣寿，邬林泉，殷香保，等. 单纯切除病变胆管分支治疗右肝区域性胆管 结石的疗效分析[J]. 中国普通外科杂志,2015,24(8):1077-1082. Case 1 * 患者，女，38岁，因“右上腹胀痛不适4天”于2014.08.17入院。 体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染；剑突下及右上腹压痛明显、轻微反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，胆囊未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阳性。 影像学资料提示：肝内外胆管扩张，肝右叶肝内胆管多发结石，胆总管下段结石。 术前影像学资料 结石局限于S6 术中定位与标记 胆管分支切除与探查 精准切除病变胆管分支（黑色箭头） 胆道镜经胆管断端探查（黄色箭头） 肝断面处理 精细缝合断面胆管残端（蓝色箭头） 精细缝合肝残端实质(蓝色箭头） 手术体会 1、精准定位病变胆管根部位置及结石范围：术前充分影像资料，联合术中B超反复检查确定病变胆管。 2、切除距病变胆管周围1～3cm左右肝组织：切除病变胆管及异常病变肝组织。 3、需特别注意血管走行变异及胆道变异情况。 病案二 * 第二肝门区域复杂性肝胆管结石的外科处理 适应范围： 主要针对于患者左右肝内多肝段结石，病变肝段不同程度萎缩，周边肝段肥大增生，多肝段切除手术风险高。 结石主要位于第二肝门区域（Ⅱ、Ⅳ和Ⅷ段），病变胆管无狭窄或轻度狭窄。 李恩亮，邬林泉，袁荣发，等. 第二肝门附近复杂性肝胆管结石的外科处理[J]. 中国普通外科杂志,2015,24(8):1083-1087. Case 术前影像资料 结石主要位于Ⅱ段、Ⅳ段、Ⅴ段 第二肝门附近肝实质切开 病变肝胆管切开 经切开胆管取石 胆管探查 切开胆管及肝实质缝合 胆总管放置T管 术后复查 无结石残留 手术体会 第二肝门手术的优点在于可以避开第一肝门的解剖，比较满意地显露和切开肝内各叶、段胆管及其狭窄部，更不易损伤门静脉、肝动脉的主干和叶、段分支，从而缩短手术时间，减少手术风险。 若右侧病变的肝叶部分萎缩后，左肝及病变周边的肝脏呈代偿性肥大，增生的左肝则易以下腔静脉为轴心可向右膈下旋转移位，造成第一肝门位置改变，同时由于复杂性肝胆管结石的病人多具有胆道手术史，故肝门的解剖相对困难。 手术体会 精确：术前影像资料联合术中超声精确定位结石及病变胆管；术者应非常熟悉各肝段内肝静脉的走向、粗细及其与腔静脉的关系。 精细：肝实质和胆管切开及缝合应精细，减少电刀的副损伤及胆漏等并发症。 精准：复杂性肝胆管结石病的治疗应在多学科治疗的基础上强调个体化处理，达到精准医疗目的。