内科胸腔镜的临床应用课件.pptVIP

LOGO 内科胸腔镜的临床应用 深圳市第三人民医院 肺病二区 叶涛生 2011/06/21 内科胸腔镜检查要点 Contents 适应证 禁忌证 检查要点 操作要点 并发症及其处理 临床评价 适应证 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断 顽固性气胸的病因诊断和治疗 胸部创伤的诊断和治疗 顽固性脓胸的病因诊断和治疗 胸膜腔内取异物等 禁忌证 广泛的胸膜粘连 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者 严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa） 血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者 操作要点 若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可 能减少 检查前2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml空气，或者使肺压缩20%左右 胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连 情况，决定手术时体位和切口部位 术前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg 操作要点 病人健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-6肋间为进镜部位， 也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处 常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75%布比卡因10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜 切开皮肤1.5-2cm，将trocar套管针沿肋骨上缘垂直刺入 操作要点 操作要点 拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而 远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查 对可疑病灶应多处活检 胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光 或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素 镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜 和套管，缝合皮肤。 操作要点 操作要点 肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流1-3日，有利于伤口愈合和肺复张 术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度 并发症及其处理 发热 胸膜腔内出血 皮下气肿 持续性气胸 肿瘤种植 循环系统并发症 临床评价 胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到96%以上。 296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜活检分析 Contents 病理学结果 镜下表现 并发症 讨论 296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜活检的病理学结果 确诊率87.2%（258/296），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查的确诊率分别为87.5%（210/240）和85.7%（48/56），两组差异无显著性（P＞0.05） 明确诊断病例中恶性肿瘤占172例(58.1%)，良性疾病占86例(29.1%) 172例恶性肿瘤中肺癌转移134例（腺癌112例，鳞癌16例，小细胞肺癌6例），恶性胸膜间皮瘤12例，乳癌胸膜转移9例，胃癌胸膜转移6例，淋巴瘤4例，直肠癌胸膜转移3例，肾透明细胞癌胸膜转移2例，卵巢癌胸膜转移1例，白血病1例 86例良性疾病中结核性胸膜炎74例，慢性炎症10例，结节病2例 镜下表现大致可以分为5种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、未见明显异常 并发症情况 所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳 多数患者活检部位有少量出血，无须处理 术后48h内有94.6%（280/296）的患者诉不同程度的胸痛，其中约60%的患者需要使用镇痛药 术后72h内有1.7%（5/296）的患者出现38℃左右的发热，对症处理后消失 有1.4%（4/296，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的5.4%）的患者出现胸膜腔气体残留 讨论 胸腔积液患者经过反复穿刺抽液及盲穿胸膜活组织检查，仍有20%~30%的患者无法确诊 在这些病例中，恶性肿瘤和结核性胸膜炎占了绝大多数，病例中两者分别为58.1%和25.0% 恶性胸腔积液和结核性胸膜炎的胸膜病变大多分布在胸膜的中下部，尤其是心膈窦、肋膈窦、横膈及纵隔胸膜等部位 内科胸腔镜可以在局麻下进行，检查除了能够到达针刺活检的盲区外，还可以在直视下对多个病变部位准确地行大组织块活检，使得其对经其他检查未能明确的胸腔积液的诊断率达71%~97%(89.8%)。 文献报道半可曲电子胸腔镜对不明原因胸腔积液的确诊率与硬质镜相仿，我们的数据也显示两种胸腔镜的诊断率无显著差异 半可曲胸腔镜视野更大；检查过程中可以边观察边吸引胸液，视