医学第12章_神经肌肉接头疾病课件.ppt

神经—肌肉接头疾病 温州市第二人民医院 朱思亮 概述 各环节传递障碍可能出现的疾病： 突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症； L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍； 有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多； MG：后膜受体过少或功能下降； 美洲箭毒：阻断后膜受体等 重症肌无力 ★重症肌无力（myasthenia gravis MG）是一种神经—肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻。 一．病因与发病机制 1．约80～90%MG患者血清中可测到AchR抗体。这种抗体是特异性抗体，在其他肌无力患者中一般不易测出，因此对诊断本病有特征性意义。 2．MG发病机制为体内产生了AchR抗体（补体参与）→和AchR发生免疫应答，破坏了大量的AchR，导致突触后膜传递障碍→产生肌无力。 3．约10～15%的MG患者合并胸腺瘤，约70%的患者胸腺肥大，淋巴滤泡增生。胸腺中还发现有“肌样细胞”的存在，这些细胞具有横纹并载有AchR，遗传素质个体（病毒或其他非特异性因子感染）→胸腺中“肌样细胞”上的AchR构型发生某些变化，刺激了机体的免疫系统而产生AchR抗体。 4．大量临床资料中发现相当数量的MG患者合并其他自身免疫病，如甲亢、甲状腺炎、SLE、类风湿性关节炎、天疱疮等等，因此认为MG也是一种自身免疫病。 5．有关MG的发病原因迄今尚未明了，根据近年来人类白细胞抗原（HLA）的研究，MG的发病可能与遗传因素有关。 二．病理 最突出的病理改变在于神经—肌肉接头处，电镜下可见突触后膜皱摺变少，突触后膜平坦，突触间隙加宽。 三．★临床表现 发病情况　女多于男，约为3：2。 有两个发病年龄高峰： ①20-40岁，女性多见； ②40-60岁，男性多见，多合并胸腺瘤。 诱因-感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等。 2．本病起病隐袭，最常见的首发症状为眼外肌不同程度的无力，如上睑下垂，眼球活动受限出现复视。可由单眼开始，以后累及双眼。其他骨骼肌也可受累。 3．常有咀嚼、进食和咽下困难，饮水呛咳，说话无力而带鼻音。 4．有时转头和耸肩无力，颈活动不能。四肢肌肉受累以近端重，可影响日常活动，严重时被迫卧床。 5．主要的临床特征是上述症状表现为“晨轻暮重”的趋势。 6．如侵犯呼吸肌则出现呼吸困难，称为MG危象，是致死的主要原因。心肌受累可引起突然死亡。 7．相当数量的病例合并胸腺肥大或胸腺瘤，可通过X线胸片断层摄影，CT扫描或MRI加以诊断。部分病例合并甲亢等。 四．临床分型 临床常用Osserman分型 Ⅰ型：眼肌型（15%-20%），仅眼肌受累。 ⅡA型：轻度全身型（30%），进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感。 ⅡB型：中度全身型（25%），骨骼肌和延髓肌严重受累，但无危象，药物敏感性欠佳。 Ⅲ型：重症激进型（15%），症状危重，进展迅速，呼吸危象，药物效差，合并胸腺瘤，常需辅助呼吸，死亡率高。 Ⅳ型：迟发重症型 五．★诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌及一天内症状的波动性，上午轻，下午重的特点对本病的诊断当无困难。同时可用下列检查进一步确诊。 （一）疲劳试验（Jolly试验） （二）抗胆碱酯酶药物试验 1．腾喜龙（tensilon）试验 2．新斯的明（neostigmine）试验 （三）神经重复频率刺激检查 （四）AchR抗体滴度测定 对MG的诊断具有特征性意义。 重症肌无力-眼肌无力 重症肌无力-用新斯的明之前 重症肌无力-用新斯的明之后 六、鉴别诊断 （一）Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征） 1．为一组自身免疫病。男性患者居多。 2．约2/3患者伴发癌肿，尤其是小细胞肺癌，也可伴发其他自身免疫病。 3．本病临床表现也以肌无力为主，但受累肌群的分布以四肢骨骼肌为主，下肢症状往往重于上肢。脑神经支配的肌群很少受累。 4．患肌无力时短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈病态疲劳。 5．新斯的明试验可以阳性，但不如MG敏感。血清AchR抗体水平不高。 6．用盐酸胍治疗可使Ach释放增加而使症状改善。 （二）肉毒杆菌中毒 1．多有肉毒杆菌中毒的流行病学病史 2．应及时静脉输葡萄糖和生理盐水，同时应用盐酸胍等治疗。 鉴别诊断 七．★治疗 （一）药物治疗 1．抗胆碱酯酶药物 ①嗅化新斯的明 15～30mg，每日3～4次。副作用为毒蕈碱样反应，可加用阿托品对抗。 ②吡啶斯的明（mestinon）60～120mg，每日3～4次。作用时间为6～８小时，副作用小。 ③美斯的明