危重患者营养支持急危重症护理浙医大课件.ppt

危重病人的营养支持 危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食” 缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。 严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。 三、重症营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力是实现危重症患者营养支持总目标。 。 通过营养素的药理作用影响疾病的发展与转归。 研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，将死亡的危险增加3倍 。 四、营养状态的评估 营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良 （一）营养评价的方法 1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: 无营养不良 90% 轻度营养不良 80-90% 中度营养不良 60-80% 重度营养不良 60% （一）营养评价的方法 测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。 （一）营养评价的方法 常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g。 （一）营养评价的方法 (1)淋巴细胞计数:正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应 （二）营养不良的分级 （三）能量需要量的确定 以往观点： ⑴ 应激病人按40～50kcal/kg/d给予。 ⑵ 依Harris-benedict(HB)公式计算BEE TEE =BEE×应激系数（1.3～2.0） （三）能量需要量的确定 现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加， 但较以往估计的为低----床边代谢车 能量需要量的计算： ⑴ 25 ～30kcal/kg/d ⑵ BEE ×1.2 ～1.5 BEE(男)=66.4320+13.7516W+5.0033H－6.7750A BEE(女)=655.0955+9.6534W+1.8496H－4.6756A BEE:kcal W:kg H:cm A:age 应激系数按轻、中、重定为1.3、1.5和2.0 五、危重病人的营养支持适应证 1.高代谢的病人: 严重创伤、严重烧伤、 脓毒血症。 2.胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。 3.肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。 4.胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。 六、 危重病人营养支持时间 对危重症来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时