合理应用抗菌药物防治细菌性感染课件.pptVIP

合理应用抗菌药物防治细菌性感染 黎沾良 抗菌药物治疗性应用的基本原则 ?诊断为细菌性感染，才有指征使用抗菌药物 ?病毒性感染，无指征使用抗菌药物 ? 病原菌未明的急性、亚急性细菌感染，可根据感染部位和病情，推测最可能的致病菌，并接合当地细菌耐药情况，先给予抗菌药物经验治疗 ? 及时采集病材作细菌培养及药敏试验，获得结果后尽快过渡到目标性抗菌治疗　　 ?根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）及药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄的过程）特点选择药物 ?根据病情、病原菌、抗菌药物特点制定用药方案，包括用药途径、剂量、次数、疗程等 ?能用单一药物有效治疗者，不需联合用药 ?能用普通药有效治疗者，不用贵重药 联合用药指征 ?病原菌未明的严重感染 ?单一药物不能控制的多种病原菌感染 ?单一药物不能控制的重症感染，如严重脓毒症、感染性心内膜炎 ?需长期治疗，病原菌易对某些药物产生耐药性，如结核病、深部真菌感染 ?利用药物的协同作用，增强疗效（如β-内酰胺类＋氨基糖苷类），或减少毒副作用大的药物的剂量（如两性霉素B＋氟胞嘧啶） 细菌性感染常见病原菌 ?金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最常见，三者合计占了50%以上 ?其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 ?总体上G-杆菌占60%?65%，G+球菌占30%?35%，其余是真菌 不同种类感染的常见病原菌 细菌耐药现状 在G+球菌中,化脓性链球菌对常用抗菌药物大都很敏感 部份肺炎链球菌对青霉素、红霉素、四环素或氯霉素耐药 葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）的耐药率高得多 肠球菌广泛耐药，尤其是屎肠球菌 MRSA耐药率 肠 球 菌 耐 药 率 大肠埃希菌耐药率 肺炎克雷伯菌耐药率 肠杆菌属耐药率 铜绿假单胞菌耐药率 　在G-杆菌中，有些产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL),主要是大肠埃希菌、克雷伯菌属等 ?对广谱青霉素、二三代头孢菌素、氨曲南等耐药 ?对头霉素类抗生素大多不耐药（头孢西丁，头孢美唑） ?使用添加β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂（氨苄西林-舒巴坦，阿莫西林-克拉维酸，替卡西林-克拉维酸，哌拉西林-三唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦）可能有效 ?对碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）敏感 　易产生Amp C酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌等耐药更严重；持续高产Amp C酶的菌株： ?对全部青霉素类和头孢二、三代耐药 ?对头霉素类抗生素也耐药 ?添加β-内酰胺酶抑制剂无效 ?只有碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）保持较好的抗菌活性；四代头孢（吡肟）可能有效 细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果 抗生素经验治疗 药物品种选择依据： ?感染的部位和种类 ?估计是哪一类细菌引起 ?该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 ?患者其他情况 ?原先用药情况和效果 药物剂量选择依据 ?较大剂量（治疗剂量范围高限）---重症感染（如脓毒症、感染性心内膜炎）和抗菌药物不易到达的部位的感染（如中枢神经系统感染） ?较小剂量（治疗剂量范围低限）---抗菌药物可在局部浓聚的部位的感染（如下尿路感染） ?一般剂量---大多数细菌感染 给药途径选择依据 ?口服给药---轻症感染，能经口服药者 ?肌肉注射---中度感染，或轻症感染但不能经口服药者 ?静脉给药---重症感染（如脓毒症）的初始治疗 ?序贯给药---重症感染初始治疗经静脉给药，病情好转后转为口服给药 给药次数选择依据 ?一日多次给药---时间依赖性抗菌药物（如β-内酰胺类）和半衰期短的抗菌药物（如红霉素、克林霉素）应多次给药（q6h,q4h)，以便在给药间隔尽量长的时间内(至少40%以上）能够维持高于MIC90的浓度（TMIC) ?延长输注时间至3h---对于铜绿假单胞菌等，延长某些抗生素的输注时间至3h，能收到更好的疗效，已获得证明的有美罗培南、头孢吡肟和哌拉西林-三唑巴坦 ?一日1?2次给药---浓度依赖性、半衰期长、抗菌后效应长的药物一日给药1次（如氨基糖苷类，头孢曲松，莫西沙星）或1?2次（如环丙沙星，左氧氟沙星） 设定疗程的依据 ?一般疗程---抗菌药物宜用到体温正常、感染症状体征消退后72～96h ?下列情况需要较长的疗程---脓毒症，感染性心内膜炎，化脓性脑膜炎，器官移植后深部感染，伪膜性肠炎，骨髓炎，骨关节植入物感染，深部真菌感染，结核病，非结核分支杆菌软组织感染 经 验 性 用 药 选 择 危 重 感 染 经 验 治 疗 ?“重拳出击，一步到位”--有足够大的抗菌力度 ?初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一 ?应贯彻“全面覆盖”的方针 ?覆盖范围是头3种最常见的细菌（如葡萄球菌，肠道杆菌科细菌和铜绿假单胞菌） ?所用药物对细菌的覆盖率（总有效率