中国胃食管反流病共识意见课件.ppt

内镜检查阴性后，是否应该做反流检测然后证实反流，确诊难治性GERD？是否顺序倒掉了？ 图中，内镜检查阴性，有烧心反流症状的疑似GERD患者，“需要证实反流”主要指“PPI试验”，用于判断症状与酸反流是否相关。如标准剂量PPI每日2次治疗无效，多属于难治性GERD，则需要进行反流监测，如提示示在症状相关酸反流，可增加PPI剂量和（或）换一种PPI，或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过性松弛治疗。 目前国内、外GERD诊断处理流程不一（国外:典型症状者PPI治疗;国内:典型症状者一般先行内镜检查），但不影响下列概念表述： 难治性GERD主要是难治性NERD(“难治性”是指症状不缓解，而不是糜烂不愈合）。 确立为“难治性GERD”后需要进行反流监测。 * 难治性GERD尚无统一定义，可认为双倍剂量的PPI治疗 8-12周后烧心和/或反流等症状无明显改善 推荐级别：B 证据等级：3 难治性胃食管反流病的定义 尚无统一定义，一般定义为： PPI治疗 2次/日 12周 GERD症状 改善<50% 一般GERD处理推荐：单剂量 (1次/日)PPI治疗无效可改用双倍剂量(2次/日) 一般GERD处理推荐：疗程8周 症状感知是主观的， 受下列因素影响： 患者对治疗的期望 性别/年龄 社会/文化背景 伴同疾病 足以影响生活质量 Sifrim D. Gut 2012; 61:1340-1354. 难治性GERD的定义实际是难治性“症状” 症状改善<50% 难治性“症状” (烧心/反流) 症状与反流 相关 症状与反流 不相关 难治性GERD 不符合GERD定义， 症状为非GERD所致 未考虑糜烂等 黏膜病变是否愈合 根据定义是难治性 “症状”，而不是 难治性GERD 极大多数 为NERD 1. Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354. 2. Ates, et al. Curr Treat Options Gastroenterol 2014;12:18-33. 质子泵抑制剂治疗无效的原因多样， 首先需检查患者的依从性，优化PPI使用 难治性 GERD症状 酸抑制不足 非反流 相关 非酸相关 依从性 PPI剂量 …… 推荐级别：A 证据等级：1c PPI难治性症状的原因 1. Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354. 2. Fass R. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 3:3-7.. 持续酸反流 PPI治疗 剂量 给药时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 高酸分泌状态 食管裂孔疝 反流相关原因 持续非酸反流 食管高敏感 食管黏膜完整性受损 食管运动障碍综合征 贲门失弛缓症 硬皮病 其他食管炎 嗜酸性粒细胞性 感染性 药物性 功能性烧心 功能性胸痛 非反流相关原因 PPI难治性症状的原因 反流相关原因 持续酸反流 PPI治疗 剂量 给药时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 高酸分泌状态 食管裂孔疝 调整，换PPI 餐前给药(30min) 检查，强调重要性 调整，换PPI 睡前给予H2-RA 增加PPI剂量 增加PPI剂量 对策 优化 1. Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354. 2. Fass R. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 3:3-7. 难治性GERD处理中需要优化PPI 服用药物注意： 餐前服用 依从性 药物选择： 药物作用强度高 个体间代谢速率差异小 (受CYP2C19基因多态性影响 与其他PPI相比， 埃索美拉唑治疗4周症状控制率高8%；治疗糜烂性食管炎8周愈合率高5% Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328. 常用PPI抑制剂强度对比 Armstrong D. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 5:19-26. 埃索美拉唑愈合糜烂性食管炎不受CYP2C19基因多态性影响 Esomeprazole 40mg qd×4 weeks CYP2C19 genotype Healing rates P value Homozygous EMs 51% (75/148) 0.65 Heterozygous EMs 48% (22/46) PMs 50.0% (3/6) Schwab M, et al. Clin Pharmacol Ther 2005;78:627-34. 增加埃索美拉唑剂量改善食管pH异常 76例pH检测异常患者 13例伴食管裂孔疝 7(53.2%) pH正常 6(46.8%) pH