主动脉夹层误诊误治典型案例分析课件.pptVIP

* 主动脉夹层误诊误治 文登市人民医院医务科 内 容 一 二 三 四 案例介绍 鉴定结果 案例分析 警示与启示 一、案例介绍 患者因“腰痛1小时”，于2003年10月3日23:30到当地人民医院急诊外科就诊。查尿蛋白（++），初诊：泌尿系结石。请急诊内科会诊，白细胞13.4*109/L，红细胞5.29*1012/L，腹部透视未见明显液体及膈下游离气体，尿淀粉酶101U/L，诊断：肾绞痛。给予消炎、止痛等对症治疗，病情时轻时重。次日7:00，患者病情未见好转，心电图示：I、II、aVL、V5、V6T波倒置，V2、V3 ST段抬高;查肌钙蛋白0.026ng/ml [参考正常值：cTnT0.1ng／ml，cTnI0.04ng／ml（99%分位）非ST段抬高性心肌梗死cTnI诊断界值在0.16ng／ml诊断时，特异性和敏感度达85%～95%。0.04～0.16 ng／ml不排除急性冠脉综合征。]考虑为无Q波心肌梗死，建议住心内科治疗。 患者于7:30突然昏厥，血压7.73/6kPa，小便失禁。给予对症治疗，请心内科会诊。心内科医师考虑心肌梗死？给予抗休克及对症支持治疗，患者病情无好转，于8:30呼吸、心跳停止，给予胸外心脏按压、气管插管、呼吸及辅助治疗等抢救措施，1小时后抢救无效死亡。 二、鉴定结果 （一）患者方认为 院方极端不负责任及误诊、漏诊，延误了最佳治疗时机，导致患者死亡。 （二）院方认为 其医疗行为妥当，无违法违规行为。 （三）鉴定结果 1.违规违法事实 院方原治疗行为有多处违反治疗护理规范、常规。： （1）病史收集不详细，病历中无患者既往高血压病病史记录。 （2）没有进行常规查体和必要的辅助检查。 （3）对患者的高血压没有及时发现，发现后又没做任何处理。 （4）没有及时组织相关科室对患者会诊。 2.因果关系 院方的诊疗过失行为与患者死亡有因果关系。 3.责任程度 院方应负主要责任。 4.事故等级 一级甲等。 三、案例分析 （一）本案分析 尸解可见：患者左心室显著增厚，左冠状动脉前降支可见一管型偏心性肥厚，管腔狭窄，范围为90%，胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血；心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。病理诊断：1.夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔 内心包腔内出血，主动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；2.冠心病；3.高血压病（III期），左心室向心性肥厚。 本案例尸解及病理诊断已确定为主动脉夹层致心包填塞，同时有冠状动脉疾病，双侧肾被膜周围血肿。因此，该患者的死因应该是主动脉夹层导致的心包填塞猝死。 该患者为青壮年，男性，既往高血压病史，本次就诊第一次测量血压为28/18.67kpa。入院后剧烈腰痛及腹痛，止痛药物不能缓解，而接诊医生没有按照诊疗常规进行全面查体及询问病史，仅就腰痛、腹痛局部查体。并且该院多位接诊医生，对患者诸如心率、心律、血压情况均未检查，更无病历记载。违反了诊疗常规。 另外，从病历记载上可以看出，从患者入院一直到次日凌晨，将近6个多小时没有任何记录。一直到患者病情恶化仅见 一次血压记录，为28/18.67kpa，如此高的血压仅有给予一般 止痛消炎药物治疗的记录，既没有继续观察，也没有给予任何降压药物治疗的记录， 属于误诊，因而导致没有给予相应的治疗。而本病如果诊断及时，给予降压、降低心肌收缩力药物治疗，病情有可能控制。对于有显著异常体征而医生却没有给予干预治疗，这显然存在失误。这是不能用“该病属于十分罕见病，属于医务人员无法预见、无法避免的情形”来解释的。 此外，患者方申诉及证明材料均证实在患者持续腰腹痛、严重高血压、病情不稳定期间，医生护士没有仔细观察病情，更无病史记载，而是各自休息，违反了职业道德，造成了患者家属的严重不满，致使本案必然发生。 （二）对主动脉夹层的正确认识 主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的原因之一。高血压是导致本病的重要因素。突发剧