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主动脉夹层的急救处理 陈小坤 2015.09.01 Ⅰ类：表示一致认可。 Ⅱ类：表示大多数成员的认可。 Ⅲ类：表示无或极少的资料支持此观点。 一 主动脉壁的分层 1 很薄且容易受损的内皮细胞层。 2 较厚的中层, 由弹力组织呈螺旋状排列形成。 3 稍厚的外层. 二 定义 主动脉夹层是由于某一部位的主动脉内膜突然发生破裂, 在主动脉腔内强有力的血液压力推进下, 血液流入裂口, 使动脉壁中层与内膜层间或中层与外膜层间分离开来, 形成夹层. 随着心脏的搏动, 血液从裂口不断进入主动脉壁的夹层, 并向前推进, 主动脉壁夹层剥离随之向前延伸. 为一种严重的心血管急症. 关键词 1 内膜撕裂 2 进入主动脉壁 3 破坏中层 4 剥离 5 严重 中层的裂开通常是在中层内1/3和外2/3交界面。夹层使完整的主动脉壁结构一分为二：由主动脉壁内膜层和中层的内1/3所组成的部分主动脉壁和由中层外2/3和外膜层组成另一部分主动脉壁，前者称为夹层内壁，后者称为夹层外壁。夹层内、外壁间的裂开间隙为夹层腔。为了与主动脉腔区别，夹层腔称为假腔，后者称为真腔。根据这一定义，夹层与单纯的内膜撕裂和主动脉壁完全破裂不同。 主动脉夹层的原发破裂口在主动脉的分布上有明显的节段性差别 62％的原发破裂口位于升主动脉，16％的原发破裂口位于主动脉弓降部（主动脉峡部），10％位于降主动脉，9％位于主动脉弓部，而在腹主动脉仅占2％左右。（Hirst AE）了解夹层破裂口部位的分布比率，对夹层破裂口的确认是一种提示。 继发破口的出现使主动脉腔和夹层腔再次相通，在有原发破口和继发破口同时存在时，夹层腔为一开放性异常的血流通道，血流可在夹层腔内持续流动。 三 发病率 1： 0.5-2.95/10万/年。 2 ：多见于50-70岁。男女之比：2:1。 3： 40岁以下的女性病人中50%发生在妊娠期（后3个月），40岁以下除外妊娠者，多为Marfan综合征。 三 病因 1 主动脉病变：原因不明，为先决因素。（遗传性疾病、主动脉退行性变、动脉粥样硬化、炎症、外伤和化学毒物） 2 高血压：90%的病人有高血压 3 主动脉粥样硬化。 4 内分泌因素 5 遗传和先天因素。 Marfan综合征为先天性疾病的主要原因 1 先天性结缔组织疾病。 2 多发生于主动脉根部。 3 有明显的主动脉中 层缺陷。 内膜撕裂达到中层后，决定夹层形成和扩展的主要因素： 1 主动脉壁中层改变的程度和范围 2 心脏搏动和主动脉的相应收缩和舒张为主形成的血流动力学作用，表现为主动脉内压力上升速度（dp/dtmax) 四 分期 1 急性期：病程在24-48小时内。 2 亚急性期：发病后已存活数天到数周。 3 慢性期：六周以上。此时多数病人分离远端再次内膜撕裂形成双腔主动脉而症状缓解或因夹层中血流凝固或纤维化而自行愈合。 五 分型 stanford分类： A型：升主动脉和降主动脉的夹层。 B型：降主动脉的夹层。 De Bakey 分类法: Ⅰ型: 主动脉全程的夹层. Ⅱ型: 仅累及升主动脉的夹层. Ⅲ型: 累及降主动脉的夹层. ??????? 新分类法: 新的研究显示, 主动脉壁内出血, 内膜血肿和主动脉溃疡也是主动脉夹层形成的征象. 因此提出了心的分类方法. 1型: 典型的主动脉夹层, 在真腔和假腔之间有内膜瓣形成. 2型: 主动脉壁内血肿或出血. 3型: 不连贯的或微小的夹层, 无血肿形成, 在撕裂的位置形成偏心的膨出. 4型: 粥样斑块的破裂导致主动脉溃烂, 主动脉粥样硬化溃疡的浸润, 伴有周围血肿的形成, 通常位于外膜下. 5型: 医源性或外伤性夹层. 六 临床表现 1. 疼痛: 90%以上的病人发生疼痛 特点: 一发作即达高峰的剧烈胸痛, 随着夹层的进一步扩展, 疼痛的部位可相应地改变, 疼痛常被描述成锐痛、撕裂样痛和刺痛等。近端的主动脉夹层，疼痛常位于胸骨后；而远端的夹层，可表现为两肩胛骨之间的背痛或腹痛。 2．血压变化： 发病时血压可骤然升高，达200/110mmHg以上，近端型夹层累及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低血压，如果延伸到髂总动脉，下肢血压降低，并感下肢麻木和乏力。 3．心前区、胸、腹及背部可出现杂音 心脏杂音多为主动脉瓣受累所致的主动脉瓣返流性杂音；胸、腹、背部的杂音多为动脉受压狭窄引起。 4．并发症 （1）主动脉夹层外膜的破裂：破入心包，可引起心包填塞；破入胸腔，引起血胸；破入纵隔，引起纵隔血肿；破入食道，出现呕血；破入支气管，可致咯血；破入后腹膜， 可致腹膜后血肿。 2 主动脉夹层所累及的血管受压，