主动脉夹层的规范化内科治疗课件.pptVIP

主动脉夹层的规范化内科治疗 主动脉夹层（ aortic dissection ）系危重急诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天内死亡约占37%-50%，甚至72%，一周内60%-70%，甚至91%死亡。因此要求及早诊断，及早治疗 治疗（内科治疗） 主动脉夹层的治疗，主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两个方面：①降低收缩压； ②降低左室射血速度（dp/dt）。据认为后者是作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩展的重要因素 一.即刻处理 严密监测血流动力学指标：包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或者低血压者还应该监测中心静脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量 1.一般处理： （1）绝对卧床休息，减少探视； （2）保持大便通畅； （3）强效镇静与镇痛：吗啡5-10mg iv慢!或冬眠治疗(杜冷丁100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg +5%葡萄糖50ml iv慢!) 二.随后的治疗决策应按以下原则 1.急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗 2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术 3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5.0cm或有血管并发症者应争取介入治疗植入支架（动脉腔内隔绝术）。夹层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科药物保守治疗，若一周不缓解或发生特殊并发症：如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂、出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累等，应立即行介入或手术治疗 降压治疗 首要的治疗目的在于解除疼痛并将收缩压降至100～120mmHg（平均压60-70mmHg）或是能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平。同时无论疼痛和收缩期高血压存在与否，均应使用 β-受体阻滞剂来降低dp/dt这一反映左室收缩力的指标。对可能要进行手术的病人要避免使用长效降压药物，以免手术中血压控制变得复杂。疼痛本身可以加重高血压和心动过速，须及时静注硫酸吗啡 一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15－30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即保持足够的器官灌注） 最初的治疗包括联合使用静脉硝普钠或佩尔地平和一种静脉/口服给予的β阻滞剂，其中美托洛尔或柳氨苄心定最为常用 氯苯甲噻二嗪、肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因此属于禁忌 血管扩张剂硝普钠对紧急降低动脉血压十分有效。硝普钠实际升高dp/dt，这一作用可能潜在地促进夹层分离的扩展。因此，同时使用足够剂量的β-受体阻滞剂是十分必要的 佩尔注射液治疗主动脉夹层 给药方法 以2mg/h的初始速度点滴，调整点滴速度以便在30－60分 钟内达到目标血压，最大剂量不超过30mg/h（6μg/kg/min） 目标血压设定为SDP 120-140mmHg。患者用药时间为3－7天 当存在使用β-受体阻滞剂的禁忌证，包括窦缓、二度或三度房室传导阻滞、充血性心衰、气管痉挛，应当考虑使用其他降低动脉压和dp/dt的药物。钙通道阻滞剂，这类被证实有效治疗高血压危象的药物，正越来越多的用于治疗主动脉夹层分离 如果病人血压正常而非高血压，可单独使用β-受体阻滞剂降低dp/dt，如果存在禁忌症，可选择地尔硫卓或维拉帕米 方案一：国外普遍认为普萘洛尔（心得安）静脉间歇给药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案。前者降低dp/dt，后者降低血压 使用方法：硝普钠可50～100mg加入5％葡萄糖500ml，开始以20μg/min速度滴注，根据血压反应调整剂量，最大剂量可达800μg/min，一般使用时间不超过48小时，大剂量或长期使用可致恶心、烦燥、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。心得安首次最大剂量不应超过0.15mg/kg，每4～6小时应静脉再次给予心得安，以维持适当的β─ 阻滞剂效果。在慢性稳定的主动脉夹层患者，可口服氨酰心安（Atenolol）和美多心安（Metoprolol）等 禁忌症：心动过缓、传导阻滞、心力衰 竭或哮喘 缺点：实施时繁锁，需要连续血压监测，还需要输液泵调节用药等，更不利于运送病人 方案二：柳氨苄心定是有α─ 阻滞作用的β─ 阻滞剂，也可以降低dp/dt和血压 使用方法：初始剂量柳氨苄心定注射液25～50mg加10％葡萄糖20ml，于5～10分钟内缓慢推注，如降压效果不理想，可于15分钟后重复一次，直至产生理想的降压效果 注意事项：缓慢推注总剂量不应超过200mg。也可以200mg加入5～10％葡萄糖注射液或生理盐水250ml，以1～4mg/分速度静脉滴注维持，直至取得较好疗效后停止滴