心血管疾病血栓防治策略（胡大一）课件.ppt

心血管疾病血栓防治策略--2004ACCP抗栓与溶栓新指南 同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院 胡大一 FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差 2004 New recommendations新增建议 新增230项分级建议 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议 提出了许多新型抗凝药物: 如fondaparinux已批准用于髋关节/膝关节置换术后预防深静脉血栓的发生 Revised recommendation修改建议 在PCI中，有其他治疗时不使用噻氯匹定（既往指南中为一线治疗）。 多数不稳定心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷+阿司匹林。 对非心脏相关的卒中患者，强调溶栓药物（如t-PA）仅适用卒中发作3小时内的患者。 NSTE ACS 治疗建议 UFH 在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素 (Grade 1A). 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s (Grade 1C+). NSTE ACS 治疗建议 LMWH 急性期,LMWHs优于 UFH(Grade 1B)。 LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C)。 已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C)。 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH优于UFH(Grade 2B)。 NSTE ACS中LWMH疗程的评价 NSTE ACS患者应早期介入治疗。 如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”。 PCI抗栓治疗 PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月（Grade 1A） 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变， 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周（Grade 1A） 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+） 紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C） PCI抗栓治疗 心房颤动/心房扑动抗栓治疗 心房扑动=心房颤动（证据级别： 2C） 房颤+二尖瓣狭窄，华法林〔证据级别： 1C＋〕 房颤+瓣膜置换，华法林〔证据级别： 1C＋〕 注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。 开胸术后短期发生的房颤48小时， 口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0） 。〔证据级别： 2C〕 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。〔证据级别： 2C〕 心房颤动复律 肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality? Frequency of HIT with UFH or LMWH UFH的HIT发生率为1–3%,因不同人群而不同 (CVS和矫形外科手术高于内科患者) LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓 的发生率低于UFH 临床诊断困难 Pay more attention ! VTE的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝 TE Risk Without Prophylaxis 长途旅行血栓栓塞预防 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 。 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防。 . Changes from 2001 . VTE, one disease concept . More prominent place for LMWH . Duration of VKA therapy more detailed . Stronger negative comments: thrombolytic therapy, caval filters and N.S.A.I.D.’s 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）。 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施。 治疗首日采用华法林联合LM