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急重症患者的抗生素选择 院内感染常见的致病菌Richards MJ et al. Crit Care Med 1999; 887-892. 1. 铜绿假单胞菌 2. 金黄色葡萄球菌 3. 肠杆菌属 4. 肺炎克雷伯菌 5. 不动杆菌属 背 景 当前面临的严峻问题是，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等细菌产生β-内酰胺酶特别是超广谱β-内酰胺酶（ESBL）及肠杆菌属细菌产AmpC酶（头孢菌素酶），造成对常用抗菌药产生多重耐药（MDR）的结果。 据国内多方面报道，近年来细菌产ESBL的发生率上升迅速。目前国内大肠埃希菌的ESBL产生率为10.6％—46.8％，肺炎克雷伯菌的产ESBL发生率为14％—37％，1999年分离自上海华山医院的肺炎克雷伯菌产ESBL高达51％。 上述数据高于多数欧美国家。 常 见 抗 生 素 头孢菌素类抗生素 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类抗生素 喹诺酮类抗菌药 常 见 抗 生 素 青霉素类抗生素 氨基糖苷类抗生素 大环内酯类抗生素 四环素类抗生素 氯霉素 林可霉素和克林霉素 磷霉素 甲硝唑和替硝唑 磺胺类药 万古霉素和去甲万古霉素 §头孢菌素类抗生素§ § 头孢菌素类抗生素 § 第一代头孢菌素 G+ ※※※ G- ※ 肾毒性 ※※※ 第二代头孢菌素 G+ ※※ G- ※※ 肾毒性 ※※ 第三代头孢菌素 G+ ※ G- ※※※ 肾毒性 ※ 第四代头孢菌素 G+ ※※ G- ※※※* 肾毒性 ※ § 头孢菌素类抗生素 § 第一代头孢菌素 (口服剂)头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄 等 （注射剂)头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等 G+ ※※※ G- ※ 肾毒性 ※※※ § 头孢菌素类抗生素 § 第二代头孢菌素 (口服剂)头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙 烯等 , (注射剂)头孢呋辛、头孢替安等 G+ ※※ ； G- ※※ ；肾毒性 ※※ § 头孢菌素类抗生素 § 第三代头孢菌素 (口服剂)头孢克肟和头孢泊肟酯等 (注射剂)头孢噻肟、头孢曲松、头孢他 啶、头孢哌酮等 G+ ※ ； G- ※※※ ；肾毒性 ※ § 头孢菌素类抗生素 § 第四代头孢菌素——头孢吡肟、头孢匹罗 对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。G+ ※※ ； G- ※※※* ；肾毒性 ※ § β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 § § β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 § 目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮—舒巴坦和哌拉西林—三唑巴坦。 G+ ※※ ； G- ※※※※ ；肾毒性 ※ 细 菌 耐 药 ——灭活酶的产生 一个临床医师无法回避的问题 高度耐药细菌所产主要?-内酰胺酶 质粒介导的超广谱?内酰胺(ESBLs) 染色体介导的I型酶(AmpC酶) 质粒介导的AmpC酶(SSBL) 在我国产ESBL呈上升趋势32个医院/1994-2001年根据全国性革兰阴性菌的耐药性监测（NPRS）大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率 对于产ESBLs菌的治疗原则 避免用： 青霉素、头孢菌素和氨曲南 可以用： 碳青酶烯类抗生素 β-内酰胺/酶抑制剂 头霉素类抗生素 氨基糖苷类抗生素 对于产AmpC菌的治疗原则 避免用： 青霉素、1~3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、 β-内酰胺/酶抑制剂 可以用： 碳青酶烯类抗生素 第4代头孢菌素 ESBLs与高产AmpC的菌株耐药 ESBLs 高产AmpC 耐药谱 多重 多重 三代头孢 耐药 耐药 四代头孢 部分敏感 敏感