史肾损伤与透析（精编）课件.ppt

心脏术后急性肾损伤与腹膜透析治疗 史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 心脏中心 2010.7.16 急性肾损伤 Acute Kidney Injury, AKI 一、急性肾损伤诊断与分级 术后急性肾损伤，继发于低血压和低心排，伴有MODS，病死率高达79％ 轻-中度肾功能不全约 30% ARF 发生率约 1.6%-6% 死亡率约 50%-67% (SCMC 42%) 在并发症发展之前行肾脏替代疗法: 早期腹膜透析，死亡率可下降20％ 急性肾损伤命名改变 急性肾功能衰竭 ( Acute Renal Failure, ARF ) 急性肾损伤 （ Acute Kidney Injury, AKI ） 2002急性透析质量倡议小组(ADQI) RIFLE 分级诊断标准 危险 ( Risk) 损伤 ( Injury) 衰竭 ( Failure) 肾功能丧失 ( Loss) 终末期肾病 ( End stage renal disease,ESRD) 急性肾脏损伤分期 AKI诊断标准 48h 内血肌酐上升 26.5 umol/L（检测二次）, 或较原水平增高50％ 尿量0.5ml / kg.h ,持续6h 以上 诊断时间窗为 24h 以尿量为主要判断指标 急性肾损伤发生与死亡率 正常小儿血肌酐(Scr)水平 年龄(age) Scr(umol/L) 新生儿 44.2 ? 7.1 0.5 ? 3岁 28.3 ? 6.2 ? 3 ? 5岁 33.6 ? 6.2 ? 5 ? 7岁 37.1 ? 7.1 ? 7 ? 9岁 44.2 ? 8.8 ? 9 ?11岁 46.2 ? 8.0 ?11?18岁 50 ? 80 肌酐清除率 正常儿童矫正Ccr 80 ?120ml/min K x 身高(cm) 矫正Ccr = Scr(mg/dl) K为常数: 2 ?12岁 0.55 1岁 0.45 低体重儿 0.33 CCr与SCr关系 二、AKI影响因素与表现 术前心衰、缺氧 年令（新生儿） 紫绀（紫绀性肾炎） 体外循环影响(长时间转流与主动脉阻断) 低心排出量综合征 主动脉弓手术、腔肺吻合术、Fontan手术 肾脏畸形（3%-6%） 新生儿的肾功能 肾小球滤过率（GFR）仅为成人的 30%～50% 肾脏浓缩和稀释功能未完善 ( 肾小管重吸收、排泄功能较差 ) 早产儿抗利尿激素缺乏 出生5天，血清Cr才能反映肾功能 先心病 伴肾脏泌尿畸形 肾脏畸形3%-6% : 肾发育不良 多囊肾、肾髓质囊性病 重复肾、肾融合异常（蹄铁形肾） 肾积水、膀胱输尿管返流等 术前BUN、Cr，尿常规可以正常 心脏疾病对肾脏影响 青紫病例术后ARF的发生率13.6% IAA、 CoA、AS、PDA关闭时－ARF 低血容量、休克 腔肺吻合术、Fontan手术 亚急性细菌性心内膜炎（SBE） CBP对肾脏的干扰和损害 CBP灌注流量及压力 肾小管的缺血缺氧和营养不良 血液微颗粒栓塞 CBP时间与方式 （T 20℃ 肾血流量为正常时的8% ） 水钠潴留的病理改变 血红蛋白尿 正压呼吸对肾影响 胸内压增高、心排血量减少 正压通气引起水钠潴留 （PEEP 8mmHg） 肾血流灌注减少 ，重新分布 抗利尿激素（ADH）分泌增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 兴奋性增加 心衰对肾脏影响 肾的血流重新分布,髓袢回收钠增加 继发性的醛固酮增多 肾素-血管紧张素系统活性增加 利钠激