新生儿休克的诊治ppt课件.ppt

* * 新生儿休克的诊治进展 王慧 定义 休克是由各种病因引起的全身器官微循环障碍，导致组织细胞缺氧缺血、代谢紊乱和脏器功能损害为特征的危重临床综合征。 休克是新生儿常见的急症，且是继呼吸衰竭之后第2位最常见死亡原因。 病 因 心源性休克 常见原因有： ①缺氧性心肌损害：窒息，肺炎，呼 吸窘迫，呼吸暂停； ②代谢性心肌损害：低血糖，低血钙等； ③严重心律失常：阵发性室上性或室性心动过速，严重心脏传导阻滞； ④先天性心脏病； ⑤新生儿持续肺动脉高压； ⑥低体温与硬肿症。 低血容量性休克 各种原因引起的失血，腹泻及呕吐引起的脱水， 低血容量性休克虽占住院人数不多，但休克发生率高，应引起重视，包括： ①产时失血：前置胎盘，胎盘破裂，胎盘早剥，脐带撕裂，胎儿—胎盘、胎儿—母亲、胎儿—胎儿间输血等； ②新生儿期出血：颅内出血，肺出血，胃肠道出血，肾上腺出血，腹腔内脏破裂； ③脱水：呕吐，腹泻，坏死性小肠结肠炎，光疗时不显性失水，捂热综合征等。 感染性休克 常见病因为败血症，重症肺炎，宫内或生后病毒感染。 发 病 机制 虽然引起新生儿休克的病因不同，但有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础. 各种病因一般通过血容量降低、血管床容量增加及心泵功能障碍3个环节影响组织有效灌流量 休克的本质是循环功能不能满足机体代谢的需要，其临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性反应 休克不是单纯的心排出量不足，不能以血压是否降低衡量有无休克 切记血压降低是晚期重症休克的表现，此时治疗已较困难。 辅 助 检 查 1. 血气分析 休克时首先出现的是代谢性酸中毒，常与休克程度呈正相关，临床可根据血pH值来判断休克严重程度。若paCO2升高和PaO2,下降同时存在，应警提休克肺的可能。 通过血乳酸浓度测定可协助诊断休克及休克程度，乳酸浓度的高低还能提示休克患儿的预后， 当乳酸浓度2.5mmol/L 时，患儿病死率上升 BE 值在-15 mmol/L 以上者提示休克程度为中至重度。抗休克治疗中BE 值如一直不见回升则也说明休克没有得到改善,BE 是反映休克程度及休克转归的敏感指标。 2. 胸 片 对有呼吸困难的休克患儿，胸片是必不可少的，既可明确无肺部病变，也可了解是否有心界扩大和肺水肿及休克肺 3. 心电图 可了解有无心肌损害、心律失常和心室肥大等，对疑为心源性休克患儿意义更为重要。 4. 超声心动图 检查有无器质性心脏病和了解心功能情况，以便指导治疗。 5. 中 心静 脉压(CVP) 是监护休克病人液体需要量的重要指标。CVP反映右房充盈压，生后24h 内为(0.0 173±0.016)kPa，不受胎龄和出生体重的影响。 在输液过程中应将CVP维持在0.667～1.067 kPa 测量CVP有助于判定休克的种类，心源性和感染性休克时CVP增高，低血容量性休克则CVP降低。 6. DIC的检查主张早期做DIC相关检查，不必等待出现高凝状态或出血倾向。 新生儿更易发生DIC，生后最初几天又常有各种维生素K依赖性疑血因子缺乏，故新生儿休克更易并出凝血机制障碍，临床一定要在明显出血倾向出现前，采用防治措施。 7. 血清电解质测定 休克时由于组织缺氧，细胞膜钠泵功能受损，通道性增加，致使Na+进入细胞内，K+逸出，引起低钠血症，在应用大量碱性药物纠正酸中毒后，可使血清钾下降。 输液过程中需及时检测血清电解质以便及时补充电解质。 诊 断 新生儿休克评分标准 评分 皮肤颜色 前臂内侧皮肤再充盈时间(S) 四肢温度 股动脉搏动 血压(kPa） 0 正常 3 肢端温度 正常 8.0 1 苍白 3～4 凉至膝肘关节以下 弱 6.1～8.0 2 花纹 4 凉至膝肘关节以上 听不到 6.1 轻度:3分，中度:4-7分，重度:8-10分 但早期诊断与评分的关系，目前尚无定论。据报道新生儿循环功能不全评分为3分时，患儿血浆儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平已较正常高出2.5倍以上。说明此时已有交感神经系统和肾素一血管紧张素系统的应激反应，此时血压不低或略偏高，血气轻度异常。 5项评分内容中皮肤颜色、皮肤循环表现最早最明显，四肢温度次之，而血压异常则是病情严重的标志 对休克常伴不同程度的多器官系统功能损害的表现，如心功能、肺功能、肾功能、脑功能、肝功能等器官功能受损的临床表现。 治 疗 新