检体诊断学陈海燕症状学黄疸课件.ppt

胆汁淤积性黄疸 发病机制: 机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中 胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成 胆汁淤积性黄疸 肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 胆管 ? 肠道 ? 血 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 肠道 尿胆原 尿胆红素（+） 肠肝循环 粪胆素 尿胆素 发病机制： 临床表现 黄疸：皮肤暗黄色甚至黄绿色 皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致） 粪色浅甚至白陶土色 尿色深 实验室检查 血清TB升高，以CB升高为主 CB/TB 50-60% 尿胆红素试验阳性 尿胆原及粪胆素减少或缺如 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高 三种黄疸实验室检查的区别 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB 15-20% 30-40% 50-60% 尿胆红素 - + ++ 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 肝功 ALT,AST 正常 明显增高 可增高 ALP，GGT 正常 增高 明显增高 PT 正常 延长 延长 先天性非溶血性黄疸 肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷 Gilbert综合征 肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍 微粒体葡萄糖醛酸转移酶不足 使非结合胆红素增高 肝功能正常 Crigler-Najjar综合征 肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，非结合胆红素不能形成CB，血中UCB明显增多 由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclear jaundice)，见于新生儿。 Roter综合征 肝细胞摄取非结合胆红素障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍 非结合、结合胆红素均增高 Dubin-Johnson综合征 肝细胞对某些阴离子排泄障碍 肝细胞对结合胆红素排泄障碍 结合胆红素增高 伴随症状 发热 上腹痛 肝肿大 胆囊肿大 脾肿大 腹水 伴随症状 伴发热：急性胆囊及胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病 伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫、原发性肝癌、急性化脓性胆管炎(Charcot)。 伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌。 伴随症状 伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、结石 伴脾肿大：病毒性肝炎、肝硬化、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、溶血性贫血及淋巴瘤 伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌 辅助检查 B超:肝胆脾胰的大小形态，有无占位及结石 CT：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有帮助，对胆管扩张及占位病变的诊断较好 MRI（磁共振):对肝良恶性肿瘤的鉴别比CT为优 磁共振胰胆管造影（MRCP）：对梗阻性黄疸胆道扩张情况可作出客观的诊断，对中下段胆管结石较超声及CT价值大。 辅助检查 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹区、胰腺有无病变 放射性核素检查:198金，99锝，131碘-玫瑰红 PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解。 肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助 问诊要点 确定有否黄疸 黄疸的起病 黄疸的持续时间与演变情况 黄疸伴随症状 黄疸对全身健康的影响 重点内容 自身免疫性溶血性贫血黄疸的特点？ 引起肝细胞性黄疸的疾病主要有哪些？肝细胞性黄疸的实验室检查特点？ 因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和实验室检查） 溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别 非结合胆红素与结合胆红素的区别 名词解释：黄疸；隐性黄疸；胆红素的肠肝循环 病例 袁某，男，48岁。 病史：半月前无诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，病程中无腹痛，发热，自觉食欲减退，体重减轻约5公斤。 既往：高血压病史4年，血压最高达150/90mmHg，长期口服降压药物治疗，现血压控制130/80mmHg 。