椎间盘突出的微创治疗课件.ppt

椎间盘突出微创治疗技术 椎间盘突出症是一个长期困扰人们健康的常见病、多发病。长期以来骨科医生坚持摘除与减压的原则，如全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行间盘摘除术，以达到松解神经根与减压的目的，但存在创伤大、恢复时间长、术后脊椎不稳等并发症，术后可能伴有粘连及瘢痕等所致的神经痛。随着非血管介入技术的发展，微创手术治疗椎间盘突出症越来越被人们接受。近年来，国内外学者对椎间盘突出的微创做了大量的探索，其主要治疗方法包括：经皮穿刺腰椎间盘切吸术、经皮激光或射频椎间盘减压术、胶原酶化学溶核术。 经皮穿刺腰椎间盘切吸术 1975年Hijikata首先采用经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD) ，其方法是侧后方穿刺椎间盘，逐步导入工作套管，用环锯在纤维环上开窗，应用髓核钳摘除髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到治疗目的。1985年Onik和他的同事研制出了钝头的切吸器，通过体外的机械旋转装置可以进行自动切吸。90年代以来国内许多医院开展此项技术，主要分布于放射科和骨科，少数康复、理疗科室亦开展过此项技术。此技术具有创伤小、恢复快的优点，由于经侧后方途径对椎管结构无影响，避免了骨质和韧带损伤导致的脊柱不稳现象，局麻减少了神经根损伤的机会，但存有神经根、血管损伤、肠管损伤、髂腰部血肿，特别是间盘炎的发生大大增加了或者的痛苦。 经皮激光椎间盘减压术 1987年最先由Choy报导采用ND:YAG激光治疗取得成功，随后有关的报导渐见增多，使用的激光类型亦多样。局麻下经后外侧入路穿刺间盘，沿穿刺针置入套管，置入激光工作光纤，选择不同能量汽化间盘组织，利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至使烧灼的间盘组织达到最大限度的回缩，激光打孔的直径应在1.0cm左右，从而降低间盘内的压力，缓解间盘对神经根和硬膜囊的，达到治疗目的。存在激光辐射汽化引起周围神经组织热损伤风险及血管损伤等并发症的可能。 酶学溶核术 自Smith于1964年将木瓜凝乳蛋白酶首次用于治疗腰椎间盘突出症并将此技术称为“化学溶核术”（Chemonucleolysis）以来，其临床应用价值一直受到争议。1968年美国学者Sussman应用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验证实胶原酶具有专一水解胶原蛋白的特性，椎间盘突出的髓核及纤维环上有胶原蛋白，将胶原酶注入椎间盘内，通过溶解椎间盘的髓核，使椎间盘内压力降低，突出的髓核回纳。 臭氧的特性 臭氧（03）是由氧分子携带一个氧原子组成，性质不稳定呈暂存状态，在携带的氧原子除氧化用掉后，组合为氧气（O2）进入稳定状态。臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20-30分钟。与氧气相比臭氧比重大、呈淡蓝色、易溶于水，臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。 臭氧的消融作用 被充分氧化的髓核可在２－３个月的时间内逐渐完全降解。 臭氧对神经根炎症的作用 化学性炎症：纤维环破裂后，髓核溢出包绕和粘连相邻的神经根，髓核的糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症； 免疫性炎症：髓核的多糖蛋白具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。 臭氧作用：臭氧可以特异性的氧化或“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。 注射浓度和剂量 臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对神经根及周围组织产生强刺激性, 大于80ug/ml存在组织损伤的可能。 盘内及突出物内浓度采用60ug/ml左右，最大浓度不超过70ug/ml；神经根旁浓度采用40ug/ml较为理想。 注射剂量根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定：腰椎间盘内剂量在5-15ml，突出物中央5ml，总量小于30ml。颈椎间盘总量不超过6ml。 注射方法 颈椎间盘采用2ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧缓慢加压注射、反复扫描观察臭氧弥散情况、分次注射，总量无超过6ml。 腰椎间盘突出者采用5ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧在椎间盘髓核腔内及突出物内分次反复注射，需经扫描观察臭氧盘内分布满意。对于神经根增粗明显者，将针尖退出达神经根旁注入40ug/ml的臭氧5ml、得保松1ml。 腰椎间盘突出－操作步骤 腰椎间盘穿刺途径2－经椎管后路途径 中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－神经根内侧间隙－突出物－盘内。 后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄