慢性肾功能衰竭幻灯片课件.pptVIP

慢性肾功能衰竭 王旭璞 慢性肾脏病分期 慢性肾功能衰竭的贫血 1.促红细胞生成素的绝对或相对不足 绝对缺乏--- 慢性肾功能衰竭终末期双肾切除患者，血液循环EPO水平显著降低 相对缺乏---尽管血浆EPO水平在正常范围6-30mU/ml，但与非肾脏病变导致的贫血患者相比，血浆EPO水平明显减低 治 疗 一.促红细胞生成素 促红细胞生成素的不良反应 高血压 增加现有降压药物的剂量和或超滤可有效控制血压。除非出现高血压脑病，无需停用。 血管通路阻塞 肌痛及流感样综合征 2h内出现，持续12h，两周后自行缓解 高钾血症 葡萄糖酸铁 给予速率为 12.5mg/min，总剂量不超过250mg，持续2h以上。 蔗糖铁 速率 12.5mg/min，总量不超过300mg，持续2h以上。 三.充分透析 五.其他纠正贫血的措施 输血、输注悬浮红细胞 肾移植，治疗肾性贫血最有效的办法 继发性甲状腺功能亢进、纤维囊性骨炎者给予甲状旁腺部分切除和或活性维生素D冲击治疗，可显著抑制患者血清PTH，改善EPO的反应性。 铝中毒者可予去铁敏治疗 肾性骨病 高转化性骨病 低转化性骨病 混合性骨病 骨痛与骨折 疼痛部位多见于腰背部、髋部。膝关节。踝关节，负重、压力货运动时加重。低转化性骨病容易引起骨折，多发于肋骨。 关节炎或关节周围炎 继发性甲状旁腺功能亢进伴有高磷血症时，羟磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围可出现关节炎症，单个或多个关节红肿热痛，类似于痛风性关节炎 皮肤瘙痒 肌病和肌无力 近段骨骼肌，下肢尤其明显 企鹅步态。 自发性肌腱断裂 行走、下楼梯或跌倒时发生四头肌、三头肌、跟腱等断裂 二.辅助检查 X线平片 病理性骨折和骨外钙化 高转化性肾性骨病典型表现 骨吸收 骨侵蚀和高密度的骨硬化 超声 若发现甲状旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高转化性肾性骨病。 血生化 血磷和血钙 甲状旁腺激素 碱性磷酸酶。 骨活检 确定肾性骨病类型最准确的检查方法。 三.诊断 骨活检作为诊断和分类的金标准。因具有创伤性在临床中的应用受到限制。因此诊断需结合病史、临床表现、血生化检查、影像学检查。 高转化性肾性骨病 表现为血清甲状旁腺激素 碱性磷酸酶 显著升高。X线表现 纤维性囊性骨炎。活检可见破骨细胞、成骨细胞等增高 低转化性肾性骨病表现为表现为血清甲状旁腺激素 碱性磷酸酶 正常或偏低，血铝明显升高。X线可见假性骨折线伴骨密度下降，骨活检提示破骨细胞、成骨细胞等下降。 四.治疗 （一）饮食治疗 低磷 优质蛋白饮食 高钙饮食 （二）药物治疗 高转化性肾性骨病 1.磷结合剂 2.含钙制剂 3.活性维生素D 、 骨化三醇 或 阿法骨化醇 服用方法 ： a.小剂量维持 0.25ug，1/d 若促甲状腺激素降低至目标范围 减量25-50％ 若无明显下降，增加50％，治疗4-8周后，仍无下降或未达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。 b.大剂量间歇疗法（口服冲击疗法） 大剂量间歇疗法 适用于中重度继发甲状旁腺功能亢进 根据甲状旁腺激素水平调整 1-2ug/次，每周2次 不良反应及对策 血钙、血磷升高及转移性钙化 应密切监测血钙、磷、甲状旁腺激素及钙磷乘积水平。减少或停用含钙的磷结合剂。骨化三醇减量或停用，待血钙恢复正常在重新开始。对于透析患者可应用低钙透析液 低转化性肾性骨病 去除铝中毒和或非铝性致病因素 降低血磷，适度补钙 合理应用活性维生素D制剂，避免过度抑制PTH合成与分泌 应用低钙透析液 纠正铁缺乏和代谢性酸中毒 （三）增加透析的充分性 延长透析时间 增加透析频率 血液灌流 （四）手术切除甲状旁腺 手术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择 慢性肾功能衰竭凝血功能障碍 凝血功能障碍 血小板功能异常 血小板与血管壁相互作用障碍 贫血 透析的影响 临床表现 最常见的出血倾向包括皮肤瘀斑、紫癜、鼻出血、及静脉穿刺点出血。 预防及治疗 充分透析与抗凝剂选择（局部抗凝或小剂量肝素化、无肝素高血流量血液透析）。肝素抗凝过量后采用鱼精蛋白拮抗。肝素输入10min后可采用鱼精蛋白中和，每100U肝素需1mg鱼精蛋白。实际应用中需考虑到肝素的半衰期(约60min)及给药间隔时间。如4000U肝素使用2h后，只需鱼精蛋白量10mg。 纠正贫血 采用促红素治疗 主要作用 提高血细胞比容，进而缩短出血时间，对血小板数目及聚集功能，血栓素A2的合成无影响。 冷沉淀及精氨酸血管加压素 雌激素 高钾血症 血钾正常值 3.5—5.3mmol/L 治疗： 1.对抗高钾对心脏的毒性作用 钙离子能拮抗钾离子对心肌的作用。10％葡萄糖酸钙10ml静推，2-