慢性肾功能衰竭课件_24.pptVIP

慢性肾功能衰竭 慢性肾衰竭(chronic renal failure，简称慢肾衰) 是一个临床综合征。它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。肾脏有强大的贮备能力，当肾小球滤过率（GFR）减少至正常的 35％～ 50％（临床上常用内生肌酐清除率来代表GFR），患者尚能保持无症状，血肌酐正常。随着病情的进展，当GFR降至正常的20％～ 35％时，才发生氮质血症，是为慢肾衰的早期，其时血肌酐已升高，但无临床症状。当肾单位进一步破坏，GFR低至正常的 10％～20％时，患者血肌酐显著升高（约为450～707μmmol/L），贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状，此阶段称为肾衰竭期。尿毒症是在这不断发展过程中的最后阶段，是慢肾衰的晚期，其GFR＜ 10ml/min,血肌酐＞707μmmol/L，此时慢肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。据统计，每1万人口中，每年约有1人发生慢肾衰。 【病因】 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰。如原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病等，都可发展至慢肾衰。 近年国外不少学者认为，最常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而在我国则为：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。有些患者由于起病隐匿，到慢肾衰晚期才来就诊，此时双侧肾已因缩，往往不能确定其病因。 【发病机制】 一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 慢肾衰发病机制复杂，目前尚未完全清楚，有下述主要学说： （一）健存肾单位学说和矫枉失衡学说如肾实质疾病的破坏继续进行，健存肾单位越来越少，终于到了即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求时，就发生肾衰竭，这就是健全肾单位学说。当发生肾衰竭时，就有一系列病态现象。为了矫正它，机体要作相应调整（即矫枉），但在调整过程中，却不可避免地要付出定代价，因而发生新的失衡，使人体蒙受新的损害，这就是矫枉失衡学说 。 （二）肾小球高滤过学说 当肾单位破坏至一定数量，余下的每个肾单位代谢废物的排泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。而上述肾小球内“三高”可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；③肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径，而与肾实质疾病的破坏继续进行是两回事。本学说认为肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因。 （三）肾小管高代谢学说 慢肾衰时，健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，氧自由基产生增多，以及肾小管细胞产生铁显著增加，可引起肾小管损害、问质炎症及纤维化，以至肾单位功能丧失。现已明确，慢性肾衰竭的进展和肾小管间质损害的严重程度密切相关。 （四）其他 有些学者认为慢肾衰的进行性恶化机制与下述有关：①在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素II水平增高，转化生长因子?等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化；②过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失；③脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，继而发生肾小球硬化，促使肾功能恶化。 二、尿毒症各种症状的发生机制 有些与水、电解质和酸碱平衡失调有关。但有不少症状，可能与尿毒症毒素有关。尿毒症毒素是由于绝大部分肾实质破坏．因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状。尿毒症毒素包括：①小分子含氮物质，如胍类、尿素。尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物；③中分子毒性物质：包括血内留过多的激素（如甲状旁腺素等）；正常代谢时产生的中分子产物，细胞代谢紊乱产生的多肽等。 大分子毒性物质：由于肾降解能力下降，因而使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如胰升糖素、微球蛋白、溶菌酶等。上述各种小、中、大分子物质，有些对人体有毒性，有些在浓度正常时，对人体无害，但血内水平过高，亦可能会有毒性作用，引起尿毒症的各种症状。此外，肾的内分泌功能障碍，也可产生某些尿毒症症状。 【临床表现】 慢肾衰的早期，除氮质血症外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求