感染性心内膜炎教案课件_1.pptVIP

亚急性感染性心内膜炎; 定义 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指微生物直接感染并损伤心内膜或瓣膜面，伴赘生物形成，赘生物脱落导致循环系统栓塞，甚至迁移性脓肿。 ;流行病调查 多见于青年男性有基础心脏病如风心病、先心病等的患者。发病率约为每年1.7～4.2例/105人，约占住院患者的1‰，其中亚急性感染性心内膜炎约占2/3。 ;分类 根据病程： 亚急性（＞3个月，以草绿色链球菌或肠球菌常见，中毒症状轻，感染迁移少见，自然史一般≥6个月） 急性（≤3个月，以金葡菌感染多见，中毒症状明显，病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏，感染迁移多见，若不治疗，病人多在6-8周内死亡） ;;草绿色链球菌;病原学 自体瓣膜心内膜炎的病原体目前仍以链球菌科多见，约占总数60%～80%，其中草绿色链球菌占30%～40%，其次为金黄色葡萄球菌，占10%～27%。 PVE者中，早期发病者（手术后≤2月）以葡萄球菌属、革兰阴性杆菌、真菌（主要为念珠菌属）多见；而术后2～4月以上者，其病原体与自身瓣膜心内膜炎者相仿，但由葡萄球菌所致病例中，凝固酶阴性葡萄球菌多见。 IVDA者中，金黄色葡萄球菌占病原菌的50%～70%，占右心心内膜炎病原菌的70%，但若为左心感染则仍以草绿色链球菌、肠球菌多见；同时，IVDA的患者2种细菌以上的混合感染较多见。 ;自身瓣膜心内膜炎;自体瓣膜心内膜炎 （native valve endocarditis，NVE） ;发病机制 血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 总结“三要素” 心脏或大血管内膜易损部位 菌血症 病原微生物感染 ;菌血症 常是一过性，持续15-30分钟 大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查 静脉药物成瘾者 赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数量及粘附力有关 ;赘生物的构成 内层：最厚，有红、白细胞，血小板、纤维蛋白、胶原纤维、细菌和坏死组织 中层：只含细菌 外层：纤维蛋白和少量细菌;微生物感染;临床表现 发热 体温多数超过38℃，热型可不规则或低热。由于抗生素使用不当及高龄患???增加，约5%~12%患者可无发热。 心脏杂音 新杂音出现或原有杂音强度和性质发生变化。约80%~85%的患者可闻及瓣膜损伤反流性杂音。但仍有15%病例初次检查无杂音，尤其是原来无心脏病者和右心内膜炎者。 ;心功能不全 部分病例呈现心功能不全或原有心功能不全加重。 杵状指（趾）约1/3患者在发病1～2个月以后出现，近年来已明显减少。 动脉栓塞 栓塞可发生在机体的任何部位。主要累及脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢等体循环动脉栓塞部位。 ;周围体征多为非特异性 血管征象： 甲下出血、瘀斑及Janeway斑 免疫征象： Osler结节及Roth斑 ;感染的非特异症状 脾大 约15％～50％病程＞6周的患者 贫血 由于感染抑制骨髓所致，多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。;并发症 心脏 ①心力衰竭②心肌脓肿③急性心肌梗死④化脓性心包炎⑤心肌炎。 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 神经系统 ①脑栓塞②脑细菌性动脉瘤③脑出血④中毒性脑病⑤脑脓肿⑥化脓性脑膜炎 肾脏 ①肾动脉栓塞和肾梗死②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎③肾脓肿;实验室检查 常规检验 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。红细胞沉降率升高。 免疫学检查 25％的患者有高丙种球蛋白血症。80％的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。;血培养 诊断感染性心内膜炎时最重要的指标。 由于心内膜炎患者存在持续的菌血症，血培养可在24h内，于不同部位静脉抽血3～4次，每次至少10ml，包括需氧与厌氧培养。如培养后48～72h内无细菌生长，应继续培养14h～21h，避免生长缓慢的细菌被漏诊。 在拟诊心内膜炎前已使用抗菌药的患者，血培养常呈阴性，该类患者若无显著毒血症表现及心功能不全等并发症时可考虑暂停抗菌治疗2～4d后再抽取血培养，以明确病原学诊断。 HACEK、布鲁杆菌等需用特殊培养基，以提高检出率。;其他检查 心电图 急性心肌梗死 房室、室内传导阻滞提示：主动脉瓣环或室间隔脓肿 X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎 肺淤血或肺水肿征提示左心衰竭 主动脉增宽