护肝药物在肿瘤化疗中的应用探讨课件.pptVIP

* * 保肝药物在肿瘤化疗中 应用的必要性 * 药物性肝损伤(DILI)的流行病学 美国在新英格兰杂志报道： 占住院肝病患者的2%-5% 占成人肝病患者的10% 占暴发性肝衰竭的25%-50% Victor J. Navarro, N Engl J Med 2006;354:731-739 我国： 占住院肝病患者的1%-5% 占急性肝炎患者的10% 占暴发性肝炎患者的12.2% 临床医师新的执业风险之一 中国DILI数据-抗肿瘤药物居第5位 汇总1994-2011年公开发表的279项中国DILI研究论文 共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状况 Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25:825-829 抗肿瘤药物与急性肝衰竭 2002年，美国，DILI已取代HBV感染成为引起ALF的第一病因【1】 [1] Ann Intern Med 2002; 137(12): 947-54 [2] J Clm Pharmacol. 2013; 53(4): 435-43 导致 DILI的常见抗肿瘤药物分类 * 导致DILI的常见抗肿瘤药物分类 1、细胞毒类药物，如奥沙利铂、甲氨蝶呤、伊立替康等 2、激素类药物，如来曲唑、氟他胺、戈舍瑞林等 3、生物反应调节剂，如各类细胞因子和单克隆抗体等 4、分子靶向药物，如吉非替尼、索拉菲尼、伊马替尼等 5、抗肿瘤中药，如雷公藤、柴胡、淫羊藿等 2014年《肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识》 DILI的治疗原则 及时停用可疑的药物 正确使用抗炎、护肝、解毒的药物 同时治疗肝基础疾病和感染性疾病 积极改变饮食结构 护肝疗效不佳或肝衰时，请肝科医师会诊 * 预防药物性肝损伤的原则 及相关判断标准 * 护肝药物的预防使用 已有国内多个小样本、非随机的临床结果肯定护肝药物可以预防抗肿瘤药物导致的DILI，但循证医学证据级别有待于进一步提高 建议对于合并基础肝病、既往抗肿瘤药物肝毒性明显或用药剂量较大的患者，抗肿瘤治疗的同时除了密切监视肝脏血清学指标以外，可酌情合用抗炎、解毒、护肝药物，以期达到预防性护肝确保治疗顺利完成的目的 * 2014年《肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识》 预防肿瘤药物相关性肝损伤的原则 * 2014年《肿瘤药物相关性肝损伤防治专家共识》 药物性肝损伤诊断 DILI（Drug-Induced Liver Injury）:药物或其代谢产物直接（间接）损伤肝细胞，或诱发过敏反应所引起的肝脏损伤 急性90%以上，3个月为界。慢性不足10% 多发生于给药后5-90天，少数胆汁淤积型延迟（1年） * 药物性肝损伤诊断 DILI的临床表现： 少数有非特异性症状；症状明显者多为重症 DILI的生化指标： 谷丙转氨酶（ALT）：HC主要指标，用于调整和监测药物用量 谷草转氨酶（AST）：ALT的补充检查指标，不能单独使用 碱性磷酸酶（ALP）：胆汁型和重型DILI的特异性参考指标 总胆红素（TB）：反应肝细胞损伤、预后和分型的重要指标 * 药物性肝损伤诊断 时序关系：与DILI发病规律相一致的潜伏期 初次用药后5-90天发病，HC≤15天，CS/MIXED ≤30天（特异质反应和慢代谢药物除外） 停药后肝脏生化指标恢复：HC：8天内下降≥50%（高度提示）， 30天内下降≥50%（提示）； CS/MIXED：180天内下降≥50% （提示） 有肝损伤的报告：药物说明书，或查阅药监部门的信息有报告 排除其他疾病和药物所致：HBV、脂肪肝、酒精性等 再次用药反应阳性：有相同用药史或再次用药出现2倍酶升高 * 符合①+ ②+ ③，或前三项有两项符合，加上第④项，即可确诊DILI 需要进行保肝治疗的 高危人群 * DILI的高危人群 年龄是5-Fu毒性的独立危险因素：小儿血液病肝损害发生率高于成人，急性小儿白血病肝损害发生率达到45% KPS评分的高低与肝毒性密切相关：柔红霉素，随鼠龄增加肝脏清除率和心脏毒性增加 女性患者发生急性肝衰竭的危险因素高于男性：由药物导致自免肝只发生于女性，女性患者随年龄增加肝脏对其清除能力下降，如蒽环类药物、5-Fu等 肥胖或脂肪代谢异常、营养不良等 * 合并基础疾病 病毒性肝炎是化疗患者治疗中转氨酶增加的独立危险因素 乙肝病毒感染的肿瘤患者肝功能损害发生率增加 肿瘤合并乙肝占10%以上，化疗后肝损伤发生率35-65% 乙肝病毒再激活定义：抗肿瘤治疗中（或紧随其后）HBV DNA升高10倍以上或绝对值达到109拷贝/ml 活动性HBV感染者化疗后慢性活动性肝病恶化为爆发性肝炎、肝衰竭，5%以上患者死于肝衰竭 非酒精性脂肪肝是发生DILI的独立危险因素 肿瘤累及肝脏、原发性肝癌、糖尿病、肾脏疾病等 * 药物相互作用 药