第12章 非ST段抬高性心肌梗死介入策略(杜志民).docVIP

第十二章 非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗策略 杜志民 【学习目的】 1. 了解非ST段抬高急性冠脉综合征的基本特征、治疗策略及联合药物应用原则； 2. 解读经皮冠状动脉介入治疗指南2009对非ST段抬高急性冠脉综合征的基本建议。 【学习要点】 1. 非ST段抬高急性冠脉综合征患者的危险分层； 2. 非ST段抬高急性冠脉综合征介入与保守治疗策略的选择。 一、非ST段抬高急性冠脉综合征的定义、病理基础及治疗原则 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括ST段抬高及非ST段抬高ACS。非ST段抬高ACS包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗死。 ACS的共同病理基础是突然或新近发生的不同程度的冠脉血流供应不足，原因是冠脉内发生不同程度的完全或不完全性、持续或非持续血栓闭塞。患者特征主要包括典型或不典型胸痛，伴或不伴有心肌缺血的心电图改变。治疗的原则是恢复冠脉血流、消除冠脉血栓或防止其进一步加重、减轻心肌缺血、保护心功能及防治并发症。非ST段抬高ACS的治疗策略包括早期保守治疗策略和早期介入治疗策略。采取哪种治疗策略，主要取决于患者的危险分层。循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略具有明显优势。 二、非ST段抬高ACS患者危险分层 危险分层的方法常用的有TIMI危险积分和GRACE预测积分，它们是根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而来。实际上针对不同患者要灵活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心力衰竭表现、血流动力学不稳定、心肌生物标志物显著升高和心电图示ST段显著压低更为重要。 TIMI积分采用的预测变量为7项，包括：①65岁以上；②存在3个以上的冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）；③既往冠心病病史；④7天内已服阿司匹林；⑤24小时内发作2次以上的心绞痛；⑥心电图ST段变化；⑦血心肌标志物升高（CK-MB、Tn T或Tn I）。每项1分，0～2分为低危，3～4分为中危、5～7分为高危。 2007年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）“ACS指南”将急性冠脉综合征患者分为“极高危”、“高危”和“非高危”三类。这种分类有利于选择相应的治疗策略时予以参考。 极高危患者（符合以下1项或多项）：①严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟，濒临心肌梗死表现；②心肌生物标志物显著升高和（或）心电图示ST段显著压低（≥2 mm）持续不恢复或范围扩大；③有明显血流动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克的表现；④严重的恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。 高危（中、高危）患者（符合以下1项或多项）：①心肌生物标志物升高；②心电图有ST段压低（＜2 mm＝；③尽管强化抗缺血治疗24小时内仍反复发作胸痛；④有心肌梗死病史；⑤PCI术后或CABG术后；⑥左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）40%；⑦造影显示冠状动脉狭窄病变；⑧糖尿病；⑨肾功能不全（肾小球滤过率60 ml/min）。 非高危（低危）患者：①无反复发作胸痛；②无心功能不全表现；③无明确心肌缺血的心电图改变；④无肌钙蛋白升高。 三、非ST段抬高ACS患者治疗策略的选择 应首先进行危险分层，合理选择治疗策略。过去对于不稳定型心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死的介入治疗时机选择曾有较多争论，包括早期保守、早期介入、选择性介入治疗策略等。2007年AHA/ACC和ESC分别发表了不同的指南。将早期保守治疗策略或早期介入治疗策略，AHA/ACC改为初始保守治疗策略或初始介入治疗策略，ESC改为紧急介入治疗策略、早期介入治疗策略和保守治疗策略。 一般认为，对极高危和高危的非ST段抬高性ACS患者应及时行冠脉造影，根据是否存在明确的、有必要干预的冠脉病变，而考虑是否进行冠脉介入治疗。危险度越高的患者越应尽早行PCI，术前、术中的用药也随着危险度的增加应适当地加强。  表12-1 非ST段抬高性ACS患者PCI指征推荐 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 对极高危患者行紧急PCI（2 小时内） Ⅱa B ISAR-COOL, BARI 对高危患者 行早期PCI（72小说内） Ⅰ A FRISC II, TACTICS-TIMI 18,Hoffman, RITA 3 对非高危患者不推荐常规PCI Ⅲ C 对PCI患者 常规支架置入 Ⅰ C 图12-1 图12-1 非ST段抬高ACS初始介入治疗策略推荐流程 图12-2 图12-2 非ST段抬高性ACS初始保守治疗策略推荐流程 对非高危和未行PCI的非ST段抬高性