教学查房（二尖瓣狭窄201633）课件.pptVIP

教学查房(二尖瓣狭窄) 瑞康医院 老年病科 康善平 副主任医师 （2016.3.4） 病情介绍 62床 邓XX 住院号：720869 1、患者邓XX，女，80岁。因“咳嗽、咳痰1周、气喘3天”于2016年02月26日10时36分由门诊步行入院。 2、主要临床表现：患者自诉近1周来无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液痰，较粘稠，难以咳出，伴气喘，稍活动加重，夜间不能平卧休息，无发热、胸闷、胸痛，无咳血，无粉红的泡沫痰，曾在当地卫生院门诊就诊，给予静脉及口服药物治疗（具体药物不详），症状无缓解，现为进一步治疗故来我院门诊就诊，拟诊：肺部感染，慢性心功能不全，收入住院治疗。入院症见气喘，动则尤甚，气不得续咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液痰，大小便正常。 病情介绍 3、既往2004年因风湿性心脏病-二尖瓣狭窄，曾在我院行球囊二尖瓣成形术，术后，患者胸闷、气喘好转，但平素平地行走大约200米就有气喘症状，休息状态下无气喘。否认高血压病、冠心病、糖尿等慢性病，否认肝炎、肺结核等传染病，否认药物过敏史。 4、查体：T37.2℃，P84次/分，R20次/分，BP143/96mmHg，神清，精神欠佳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺布满湿性啰音及干性啰音。心界大，HR108次/分，律不齐，第一心音强弱不等，可闻及二尖瓣舒张期杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphys征（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理征未引出。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。 病情介绍 入院辅查： 血常规：白细胞 8.88×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.1 %，红细胞 5.21×10^12/L，血红蛋白 133 g/L， 超敏C反应蛋白：31.6 mg/l B型钠尿肽前体测定：577.10 pg/ml 血气分析、降钙素源(PCT)、结核杆菌抗体测定 、痰培养、呼吸道9项、、糖化血红蛋白、肿六、真菌葡聚糖总含量、细菌毒素测定、大小便常规未见异常。 病情介绍 胸部CT平扫：1、右中肺叶肺不张；2、左肺上叶下舌段及两肺下叶感染；3、两肺散在纤维条索灶；4、左心房增大，二尖瓣区钙化灶，请结合临床；5、双侧胸膜局部增厚。 病情介绍 目前诊断： 中医：喘证-肺肾两虚夹痰湿蕴肺 西医：1、肺炎 2、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心律失常-心房颤动 心功能Ⅲ-Ⅳ级 病例讨论 一、患者气喘考虑什么原因？应与哪些疾病鉴别？ 心源性呼吸困难鉴别诊断： 1、支气管哮喘导致的呼吸困难 2、中毒性呼吸困难 3、神经精神性呼吸困难 （一） 心源性哮喘与支气管哮喘鉴别 支气管哮喘 心源性哮喘 病史 过敏、家族史 心脏病 呼吸困难 多呼气性 夜间阵发、混合性 咳痰 可有 可有粉红色泡沫样 罗音 哮鸣音 湿性罗音为主 心脏病体征 无 有 X线 过度充气 心脏扩大、肺淤血 治疗反应 解痉平喘 强心、利尿、扩管 B型钠尿肽前体（pro-BNp） 正常 多升高 （二）中毒性呼吸困难 血中酸性代谢产物增多 刺激呼吸中枢及 外周化学感受器 深长的呼吸 (酸中毒大呼吸) 体温升高和 毒性代谢产物 刺激 呼吸中枢 呼吸增快 呼吸中枢受抑制 呼吸变慢、变浅 * 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸 (三)神经精神性呼吸困难 1、精神心理因素 呼吸困难，呼吸浅表而频数 ，过度通气，呼碱 2、神经官能症 叹息样呼吸(功能性)，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快 病例讨论 二、二尖瓣狭窄都有哪些临床表现？ 舒张期血液由左心房流入左心室受阻----左心房压力 [病理生理] 医学课件园 症 状 轻度“二窄”可无症状， 中度以上出现下列症状： 呼吸困难：为最常见的早期症状 咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重 咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰 4．声嘶：压迫左喉返神经引起 5．体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等 [临床表现] 医学课件园 体 征： 1．心脏体征： 视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移 触诊：心尖部舒张期震颤 叩诊：心浊音区呈梨形 听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音 [临床表现] 医学课件园