临床药师工作记录.ppt

三、临床药师工作记录的意义和展望 意义 工作规范化的表现 建立和提高临床思维的重要手段 考核临床药师工作质量的重要依据 临床药师付出的重要体现 为未来能够直接记录于病案做好准备 三、临床药师工作记录的意义和展望 逐渐统一内容和格式 能够与医疗病例融合 反映临床药师药学服务全程 成为承担责任的法律依据 逐渐实现电子化 展望 三、临床药师工作记录的意义和展望 现阶段综合性药历记录设想 整体反映临床药师针对特定患者的全程服务 1 每项记录分别体现重要环节 2 既可作为技术档案，又可作为考核依据 3 三、临床药师工作记录的意义和展望 新入患者的初期评估 制定药学监护计划 工作日志（查房、问诊、教育、观察） 患者动态评估及治疗与监护计划调整 出院总结（首页信息整理、出院教育） 药 历 四、小结 美国医疗机构药师协会（ASHP）2003年2月新修订的“ASHP Guidelines on Documenting Pharmaceutical Care in Patient Medical Records”明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动必须书面记载于病人的病历 (PMR，patient medical record)。 作为医学保健队伍整体的一员，临床药师的文书记录是病人连贯性监护的关键，同时也可以展示出药师服务的责任和价值。 感谢聆听，欢迎交流 临床药师的工作记录 第二军医大学长海医院 王卓 一、临床药师工作记录的目的和类型 定量性工作记录 1 定质性工作记录 2 全程性工作记录 3 1、定量性工作记录 工作记录反映临床药师工作量 深入临床的次数、时间 查房例次数 咨询例次数 参加会诊次数 参加病例讨论次数 提供TDM服务次数 提供用药教育例次数 提供其他服务例次数 1、定量性工作记录 定量性工作记录 2、定质性工作记录 工作记录体现临床药师工作效果 查房解决了哪些药疗相关问题？ 为临床提出过哪些药疗相关建议？ 为患者进行过哪些用药教育？ 在哪些患者救治中发挥了怎样的作用？ 上述药师的工作是否为临床认可或接受？ 药师参与过哪些典型病例救治？ 药师工作的整体效果如何考核与评价？ 2、定质性工作记录 定质性工作记录 卜书红，等．药学服务与研究，2008，4（6）：468 3、全程性工作记录 工作记录反映药学服务全过程 参与到哪些患者的医疗过程？ 1 在各环节进行了哪些药学服务？ 2 对相关问题的分析、思考及提高过程 3 总结出哪些规律和典型病例？ 4 3、全程性工作记录 全程性工作记录—药历 卜书红，等．药学服务与研究，2008，4（6）：468 二、临床药师常用工作记录文书介绍 二、临床药师常用工作记录文书介绍 临床药师工作量记录表 二、临床药师常用工作记录文书介绍 临床药师查房工作记录 姓名 性别 年龄 病区 窗号 住院号 诊断 特殊标记 二、临床药师常用工作记录文书介绍 会诊、病例讨论记录 目前病情概况 既往病史及用药史 目前诊断 检查及辅助检查 目前用药情况及效果 讨论目的 药学讨论建议 随访情况 二、临床药师常用工作记录文书介绍 药学咨询记录表 1、咨询人基本信息及分类 2、咨询方式 3、咨询问题归类 4、问题及回答的记录 以及参考的文献 5、随访的记录 二、临床药师常用工作记录文书介绍 治疗药物监测的工作记录 二、临床药师常用工作记录文书介绍 最重要的文书记录----药历 记录于医疗病历中的药历 1 药师单独记录的药历 2 电子药历 3 二、临床药师常用工作记录文书介绍 图表式 叙述式 手册式 表格式 药历记录形式 二、临床药师常用工作记录文书介绍 表格式 二、临床药师常用工作记录文书介绍 国外结核患者药物治疗记录 二、临床药师常用工作记录文书介绍 表格式住院患者药历 二、临床药师常用工作记录文书介绍 图表式的药历 1、患者基本信息 2、每日用药调整 3、同步实验室检查情况 4、药物浓度检测记录 5、药师干预记录 优点：清楚，直观，动态看出药物方案调整和相关实验室检查和临床表现的先后顺序和情况 二、临床药师常用工作记录文书介绍 治疗药物监测手册 用药记录 化验单粘贴 基本信息 二、临床药师常用工作记录文书介绍 环孢素浓度监测图 二、临床药师常用工作记录文书介绍 药历记录的主要内容 入院前主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现 药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择及处置方面的口头或书面会诊服务 医生口述的直接来源于药师的医嘱 就用药医