电极拔除三尖瓣撕裂一例课件_1.pptVIP

208例 三尖瓣返流9.1%（19例），重度返流14例（6.7%） 该病例启示 起搏器更换是感染的独立危险因素 更换后电极拔除困难，植入时间长，及时处理 警惕电极拔除后三尖瓣返流 10年以上电极导线拔除，手术应行食道超声监测（备用），中心静脉压监测。 谢 谢 zefengpku@163.com 北京大学人民医院 电极慢性穿孔，（两根心室电极） 0.5% 死亡率 620根电极 321例患者电极拔除 电极拔除三尖瓣撕裂一例 北京大学人民医院 昃峰 李学斌 简要病史 患者男，64岁。 11年前因三度房室阻滞植入VVI起搏器。 1年因电池耗竭更换起搏器。 2月前出现起搏器囊袋渗液、破溃，无发热。 患者入院情况 入院心电图（起搏器依赖） 起搏：心室阈值4.5v（脉宽0.37ms）感知 ： 3.0mv 导线阻抗： 422Ω 胸部X线片 11年前植入VVI 超声心动 RV RA LV LA Lead 超声心动 心脏CT Lead LV LA RV RA 治疗方案的选择经静脉拔除？外科开胸拔除？其他？ 治疗策略 杂交手术方案 经静脉拔除+外科开胸直视保护 同时备用食道超声监测 术中图片 心尖 头侧 左 右 LV RV 术中牵拉导线右室心尖部凹陷同时应用机械鞘受阻于锁骨下静脉 头侧 左 右 心尖 术中备用心尖部补片 术中起搏器及导线取出经静脉拔除成功，无心脏破裂 术后1小时出现反复室速、室颤 床旁食道超声 RV RA 床旁食道超声 RV RA RV 临时起搏导线 收缩期返流入 右房的腱索 术中可见三尖瓣后瓣撕裂 三尖瓣撕裂 心包补片缝合三尖瓣 患者恢复后再次植入永久起搏器 讨论一：心脏穿孔、慢性穿孔 早期心脏穿孔的发生率为5％～7％ 美国一项起搏器植入研究显示心脏穿孔总发生率为1.2% 急性穿孔往往伴随胸痛、电极刺激局部肌肉，血流动力学异常可以出现心包填塞的症状 迟发心脏穿孔症状不明显，可以仅表现为起搏及感知的异常。 Pacing Clin Electrophysiol 1996, 19(3):288-292. VVI起搏心电图呈右束支阻滞图形 误入冠状窦、左室、电极导线穿孔 VVI起搏可以表现“假性右束支阻滞图形”，V1导联表现为类右束支阻滞图形（R波），而I导联却表现为左束支阻滞的图形即I导联无S波 假说： 间隔右室侧解剖及电学特性与左室相同 右室传导系统阻滞或右室心肌激动延迟 左右室之间存在不正常的传导通路 Chest 1985, 87(4):517-521 讨论二：手术方式的选择与处理 讨论：手术方式的选择与处理 患者老年男性 电极植入时间长（11年） 起搏器依赖（三度房室阻滞） VVI起搏心电图呈右束支阻滞图形 起搏阈值升高 影像学不能排除电极导线慢性穿孔 讨论三：电极拔除后三尖瓣返流 Sohail等研究，163例囊袋感染患者，经静脉电极拔除后，仅有2例需要外科处理。 Roux等研究，177例电极拔除患者仅1例需要外科修补。 电极拔除后超声研究，电极拔除术后三尖瓣返流的发生率为14.5%（45/311），其中仅2例发生血流动力学障碍。 J Am Coll Cardiol 2007, 49(18). Pacing Clin Electrophysiol 2007, 30(2).