给药流程说明-中山医学大学附设医院.DOC

本院IRB案號－CS 計畫編號－ 計畫說明－ 给藥流程說明 藥品(含醫材)保管地點： 臨床試驗藥局 保管單位：藥劑科 負責人： 藥劑科主任 試驗藥局負責藥師：___________(分機：38214 ) 醫師評估病人狀況後 研究助理透過取得試驗藥物盒編號 2. 廠商提供之藥品名稱 3. 劑型、用法及用量 4. 單位包裝量 ﹝例：___粒(支) /瓶(盒)﹞ 5. 儲存條件 6. 發藥流程 ﹝請說明發藥間隔及藥品數量，若為藥師給予藥號，也請加以註明﹞ 需藥師再配製藥品品項 ↓ 藥物紀錄表格：(由藥師紀錄，存放在藥局。試驗結束後將由研究護士(助理)取回保存) ↓ 由研究護士(助理)交給病人並指導病人服用方式 ↓ 藥物紀錄表格：(由研究護士(助理)紀錄，並存放在Patient File) 本院案號：CS 計畫編號： 計畫名稱： 茲因貴公司於本院提出臨床試驗用藥申請，依院方規定需繳交_____________之藥品管理費(請參閱附件一，)。 勾選 項目 說明 金額(元) 數量 總金額 □ 1 第一年基本費 20,000 □ 2 室溫藥品儲存櫃/ 5,000 □ 3 冷藏藥品儲存費/ 10,000 □ 4 超低溫冷凍儲存 10,000 □ 5 藥事服務費 10,000 □ 6 特殊調配費(藥品須另外調配) 10,000 □ 7 盲性試驗由藥師取得受試者給藥號碼 10,000 □ 8 需要ON-CALL調劑 10,000 □ 9 受試者人數20人，每多一人加收1,000元 1,000/人 □ 10 特殊要求 另議 共計 中山醫學大學附設醫院 請貴公司於SIV時提供下列資料交給本院藥劑科，以利該臨床試驗用藥於本院進行試驗： 「中山醫學大學附設醫院人體試 附件一藥品管理費說明 藥品基本設定費： 本項費用為藥師參與試驗起始會議、熟悉試驗流程、電腦建檔、設定開方及給藥流程、彙整試驗用藥相關資訊等所需人時費用。 第一年每案件酌收新台幣20,000 元，其餘費用另計。 第二年開始，不收取基本設定費。 藥事服務費每年收費新台幣10,000 元 若試驗藥品需調配，每年需多繳交「特殊調配費」10,000元。 若為盲性試驗設計之研究案，由藥師取得給藥號碼，每年需多繳交10,000元。 儲存櫃費用：試驗委託者應依使用單位體積支付費用。 室溫儲存藥品之鐵櫃，每單位體積為118cm×40cm×88cm，每年費用5,000 元/單位。 冷藏儲存藥品冰箱(攝氏二至八度)，每單位體積為50cm×56cm×15cm，每年費用 10,000 元/單位(含電費)。 超低溫冷凍儲存藥品冰箱(攝氏零下二十至四十度)，臨床試驗藥局不提供，由廠商自行提供，僅收取管理費，每年費用10,000 元(含電費)。 ON-CALL調劑 係指週一至週五工作時(08:00~17:00)以外的時間調劑藥品 每次ON-CALL調劑時間以4小時計算，超過4小時則以實際出席刷卡時間計算，不足1小時者以1小時計。 若案件受試者人數超過20人，得於試驗結案時依實際收納人數補繳費用，每多一人加收1,000元。 第一年藥品管理費以首批藥品送達臨床試驗藥局起算(收費總金額為符合表列各項條件金額之加總)，不足1年者以1年計。 ，，。， 中山醫學大學附設醫院 名稱 編 號 212-011-F-002 版 本 第版 .tw 制定單位 日期 103年03月27日 頁數/總頁數 1/4