经皮经腔室间隔化学消融术治疗肥厚梗阻性心肌病课件.ppt

经皮经腔室间隔化学消融术 PTSMA疗效及安全性评价 PTSMA疗效及安全性评价 2010年英国皇家布鲁顿医院报告了最早接受PTSMA12名患者10年随访结果，LVOTG由术前70 mmHg，在126月时降至中位数3mmHg (p 0.01)。 再次PTSMA 2例，猝死2例，心功能由术前2.7±0.6降至1 (p0.01)。 此项具有历史意义的小队列研究证实PTSMA可以长期改善HOCM患者的症状及血液动力学。 经皮经腔室间隔化学消融术 —缺憾— 不能精确定位靶血管 遗漏非常态靶血管 误消融 心肌声学造影引导下PTSMA MCE原理：将超声造影剂（含有微小气泡溶液）经血管快速注入冠状动脉微循环，而产生比普通超声显像更加清晰的心肌图像的新技术。 心肌声学造影引导下PTSMA 清晰显示即将封堵消融血管所支配的心肌图像，把肥厚间隔形态学的改变与其相应的供血血管有机地结合起来。 克服单纯血管显影而不能显示心肌形态、结构的缺点，提高了对靶血管的选中率。 改善近期疗效、减少心肌损伤、减少并发症及复发率。 心肌声学造影引导下PTSMA 缺点： 1）操作麻烦 2）可发生室 颤导致死亡 MCE指导下PTSMA MCE指导下PTSMA MCE指导下PTSMA MCE指导下PTSMA ——— 手术消融终点 ——— 注意 PTSMA技术关键 ——靶血管确定的方法 ——  ①. 球囊位置 —— 过浅，固定困难；过深，消融面积减少 ②. 球囊压力 —— 通常给4～6个大气压，封堵压力保证 球囊不反弹，造影剂无LAD返流 推注速度：缓慢均速（0.5～1ml/min） PTSMA技术关键 ——无水乙醇用法—— 推注剂量：0.5ml～3ml（实际入量） 切记： 1. 一定要慢，不可强力推注，否则，可能球囊反弹入LAD，酒精 漏；还可因酒精过快流入静脉造成损伤。 2. 整个过程应在X光透视下进行。 3. 注意心电、血压监护，出现房室传导阻滞或严重室性心律失常 时， 应暂停注射。 PTSMA技术关键 ——无水乙醇用法—— ——无水乙醇用法—— PTSMA技术关键 PTSMA技术问题 ——单支与多支消融—— 多支消融：IVS心肌为多条S供血，之间存在侧 支，可采取多支PTSMA ——当LVOTG下降未达标时，策略？？？ 单支消融： 通常选择S1 心肌声学造影（MCE）------确定靶血管 病例1 进行化学消融手术，手术成功 病例1 病例2 MCE发现欲消融间隔支支配乳头肌水平，放弃化学消融 病例2 LVOTG下降≥50% 静息LVOTG30mmHg 经皮经腔间隔心肌消融术 * 目前无理想手段,PTSMA手术简单、创伤小，与外科手术在死亡率与症状改善程度相当，目前已在临床广为实行，消融例数是手术的10-20倍，超过以往40年的总和。 术前准备同一般心血管病介入性治疗。因为左分支注射乙醇时可能减少完全性心脏阻滞的发生，所以选择左侧分支消融为最佳。 术前准备同一般心血管病介入性治疗。2002年12月～2007年4月，我们采用PTSMA联合支架置入术治疗5例 。 必须密切注意血管大小、成角和其所分布的心肌区域。1.血管直径 ＜ 2.0mm。因为直径2.0mm的动脉通常对应着比所期望还要大的心肌分布区域，为了防止产生过大的梗死面积应避免将乙醇注射到这种管径的血管。2. 血管成角------90度导丝易脱落到LAD，球囊难进入到靶血管。3.间隔支供血-----区域过大，消融会产生大面积梗塞 MCE自20世纪60年代末应用于临床。 右心MCE在诊断先天性心脏病方面的价值已得到充分肯定。 1997年德国Faber等率先将MCE引入PTSMA中,取得了较为满意的结果。 德国研究者报道10年644例PTSMA，死亡率减少主要集中酒精在小于2.0ml，低剂量酒精是生存率独立预测因素。另一研究显示1-2ml优于2-4ml，6个月LVOTG与临床症状缓解并存，低剂量也患者血液动力学。 【林瑾仪 钱菊英 葛均波】研究发现在单支血管消融组，初始随着无水酒精用量的增多，压差降低也增加，用量在1．5～2．5 mL的患者，压差降低值达到最高，超过2．5 mL消融单支血管并未观察到压差下降的进一步增加。 PTSMA术