肠结核及结核性腹膜炎课件_9.pptVIP

定义:由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染,临床常有腹痛、排便异常、腹部肿块和全身结核中毒症状。 结核病的流行病学： 感染人数：总人口的1/3，约为20亿； 新发活动性肺结核病人：890万； 新发涂阳肺结核病人：390万； 估计现有患病人数：1550万（患病率266/10万）； 每年死于结核病180万。 病因及发病机制 一、病因：人型结核杆菌、牛型结核杆菌 二、感染途径： ①经口感染:肺结核、喉结核→吞咽含结核杆菌的痰液 ②血行播散:粟粒性肺结核 ③直接蔓延:女性生殖器结核 三、发病机制： 结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体与结核杆菌之间的相互作用，只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时发病 溃疡型肠结核：细菌毒力大，人体过敏反应强引起 机制： 肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血、水肿→干酪样坏死→溃疡→边缘不规则、深浅不一、累及邻近组织 特点： ①出血少：闭塞性动脉内膜炎 ②穿孔少：病变肠曲和附近肠外组织紧密粘连 ③狭窄多：纤维组织增生和瘢痕形成 增殖型肠结核 见结核肉芽肿及纤维组织增生→肠壁局限性增厚与变硬/瘤样肿块→肠梗阻。 病变部位： 回盲部（最多）、依次为升结肠、空肠、降结肠、十二指肠和乙状结肠等 回盲部好发原因： ①停留时间长，接触机会多 ②淋巴组织丰富 ③结核杆菌易侵犯淋巴组织 升结肠结核（溃疡型） 回盲部结核：溃疡为主 溃疡型肠结核 增生型肠结核 体征 腹部肿块 多在右下腹，轻、中度压痛 主要见于增生型，较固定、质中等 溃疡型肠结核并局限性腹膜炎，肠管与周围组织粘连或者合并淋巴结核时也可见包块 并发症 见于晚期 梗阻、瘘管、穿孔和结腹 1、常规检查 贫血、血沉快、PPD阳性 2、X线检查 ①X线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查有重要诊断价值 ②溃疡型见X线钡影跳跃征，病变能充盈则出现黏膜粗乱、边缘呈锯齿状；晚期出现肠段短缩、回盲角度消失 ③增生型见肠腔增生型狭窄、收缩与变形，钡剂充盈缺损，粘膜皱襞紊乱，肠壁僵硬及结肠袋消失 ④对有梗阻者慎行钡餐检查，只能做钡剂灌肠 3、结肠镜检查 粘膜充血水肿、环形溃疡（边缘呈鼠咬状）、炎性息肉和肠腔变窄。 活检找到干酪坏死性肉芽肿或结核杆菌有诊断价值 诊断 青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核 临床上有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻伴结核中毒症状者 X线见回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩变形等征象 PPD强阳性 另外，试验性抗痨治疗2-6周有效，可作出临床诊断；病变在回肠末端或结肠者，镜检最重要 结核菌素实验（PPD） 结核菌素纯蛋白衍化物 PPD RT23 / PPD C 2 tu/0.1ml (0.04mcg) 左前臂掌侧中段 72小时后观察反应 记录局部硬结直径 PPD判断 5mm 5mm-9mm 10mm-19mm ≥20mm 20mm但有水泡或坏死 鉴别诊断 Crohn病： 不伴有肠外结核的证据； 病程常有缓解与复发的趋势； X线呈节段性分布； 瘘管更多见，常有肛门直肠周围病变； 抗痨治疗无效； 活检有肉芽肿但无干酪坏死 鉴别诊断 右侧结肠癌： 年龄大、无毒血症、病变局限、结肠镜加活检确诊 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿： 感染史、查到病原体、结肠镜检查和特效治疗有效 治疗 1、加强支持治疗 2、抗结核药物治疗 3、对症处理 常用化疗药物及方案 异烟肼(INH,H) 利福平(RFP,R) 吡嗪酰胺(PZA,Z) 乙胺丁醇(EMB,E) 链霉素(SM,S) 对氨基水杨酸钠(PAS,P) 初治涂阳方案 ① 每日用药方案：2HRZE/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4～6HRE ②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 ① 每日用药方案：2HRZ/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 适应征为： ①完全性肠梗阻 ②急性肠穿孔、粪瘘治疗不闭合者 ③肠道大出血不止者 结核性腹膜炎 是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染 本病可见于任何年龄，以中青年最多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见 本病以女性为多，男女之比约为1：2 病因和发病机制 本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，相当部分本病患者可同时发现结核原发病灶 结核菌感染腹腔的途径以腹腔