静脉分娩镇痛课件.ppt

静脉分娩镇痛  首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 岳 云 历史和地位 非药物性分娩镇痛 药物性分娩镇痛 口服或肌注 椎管内阻滞 吸人给药法 静脉给药法 曲马多（tramadol） 瑞芬太尼（remifentanil） 曲马多 曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处 弱μ受体的完全激动剂 镇痛效果仅部分地被纳络酮所阻断但当加用育享宾（α2 受体拮抗剂）时其镇痛效果完全消失 曲马多药代动力学 静脉给药1min起效，5min达到最大作用 体内分布为203升－组织亲和力高 血浆蛋白结合率低－20% 不影响抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、 NSAIDs 曲马多药代动力学 曲马多可通过胎盘 在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80% 仅有0.1%的剂量进入乳汁，不会对婴幼儿产生明显作用 曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢 肝肾损害的病人，曲马多清除半衰期增加2-3倍 建议延长用药间隔或慎用 静脉曲马多与阿片类等效关系 1mg曲马多 = 1mg 杜冷丁 = 1ug 芬太尼（1/1000） = 0.1mg 吗啡（1/10） 2~8岁小儿 = 0.08mg吗啡 (1/12 ) (150例) 等效剂量的曲马多与芬太尼 镇痛作用的比较 曲马多 3mg/kg vs 芬太尼 3ug/kg 在切皮刺激的反应上无明显差异 曲马多 vs 吗啡 PCIA满意率* 呼吸 曲马多预防全麻术后寒战 S. Mathews Anaesth 2002;57:387 160例异氟醚+N2O麻醉 双盲随机缝切口时静注曲马多 高剂量组 2mg/kg 寒战 2% 低剂量组 1mg/kg 寒战 4% 对照组 盐水 寒战 48% 曲马多的临床地位 预防术中、术后寒战及躁动常规用药 术后镇痛 特殊病人 日间手术后镇痛－口服 小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 分娩镇痛 曲马多在分娩镇痛中的应用 CSEA分娩镇痛 起效快，用药量少 运动阻滞轻，产妇满意率高 剂量个体化，减少副作用 介入性治疗 产程进展迅速错过了硬膜外穿刺时机 产妇对硬膜外穿刺恐惧心理 不适合硬膜外穿刺（背部感染、凝血异常等） PCIA分娩镇痛 阿片类药潜在的呼吸抑制使人担心 尚不能肯定治疗剂量的阿片类药对新生儿没有影响 曲马多有良好的镇痛效果且安全性良好 为临床提供了新的选择 曲马多 很少出现呼吸系统或循环系统的临床相关副反应 较传统阿片类药很少出现嗜睡和镇静现象 耐药性很少出现 低的阿片受体亲和力降低了滥用的可能性 普通处方 ? 与其他药物发生相互作用的可能性低 有文献报道曲马多100mg肌注用于分娩镇痛，但曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果如何，目前尚无临床报道。 本研究探索性地将曲马多PCIA引入分娩镇痛，观察曲马多PCIA用于分娩镇痛的效果及其对分娩过程和胎儿的影响 方法 选择自愿接受分娩镇痛、ASA I- II级、单胎头位、无产科并发症且产程进入活跃期的足月初产妇80例，随机分为3组 PCEA组（n=30） 曲马多PCIA组（n=20） 对照组（n=30） 曲马多PCIA组( B组） 曲马多负荷量1mg/kg 电脑微量镇痛泵（百特AP II） PCIA 曲马多7.5mg/ml,总量50ml； 背景输入量2ml/h； PCA剂量2ml； 锁定时间10min。 总剂量（负荷量+PCIA）不超过500mg。 曲马多PCIA应用 负荷量： 推荐：2－3mg/kg 国人 1.5mg/kg 手术结束前 维持量： 16~20mg/hr 连续监测呼吸循环 视觉模拟疼痛评分（VAS）－镇痛效应 运动阻滞程度－改良的Bromage 产程进展、宫缩及胎心情况、新生儿情况 不良反应 给药后各时相VAS评分 第一产程A、B组VAS评分 33.2±12.8 vs 47.3±22.9（P0.05） 与对照组比较有显著性差异（P0.01） 第二产程A、B组VAS评分 38.9±21.8 vs 51.3±27.1 （P0