蛛网膜下腔出血课件_31.pptVIP

蛛网膜下腔出血 杨丽华 定义 蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血流流入蛛网膜下腔引起的相应临床症状的一种脑卒中。 蛛网膜下腔的解剖 病历资料 Part1 患者，女性，40岁。 主诉：突发头痛4小时。 诱因：情绪激动（在打麻将时） 病史摘要：患者4小时前在打麻将时突然出现剧烈头痛，呈持续性锐痛，以前额部为主，伴恶心呕吐，无神志不清。 病历资料 Part1 入院体格检查：神清，精神软，血压 190/100mmHg，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力V级，病理征阴性。 入院时头颅CT 蛛网膜下腔出血 典型表现 突发剧烈头痛，多伴恶心呕吐。 脑膜刺激征阳性。 CT提示蛛网膜下腔异常高密度影。 病理生理 该患者头痛的原因是什么？ 病理生理 流入蛛网膜下腔的血液刺激痛敏结构与颅内压增高，导致头痛、视网膜出血，甚至脑疝。 动脉瘤破裂冲击作用，可导致患者意识丧失。 脑脊液回流受阻－急性梗阻性脑积水。 病理生理 血细胞释放炎性物质导致化学性脑膜炎。 下丘脑功能紊乱，出现发热、血糖升高、急性心肌缺血、心律失常。 血液释放血管活性物质，导致血管痉挛、脑梗死。 检 查？ 辅助检查 检验项目 CTA MRA 脑血管DSA 是确诊颅内动脉瘤的金标准 腰穿 病历资料 Part 患者头痛减轻，无呕吐。一般情况良好。准备在入院后第3天在局麻下行脑血管DSA检查。 DSA检查 意义： 1）为SAH病因诊断提供可靠证据 2）是制定合理外科治疗方案的先决条件 3）约5%首次DSA检查阴性的患者1——2周后再行检查可发现动脉瘤阴性者因考虑nA-SAH，颅内夹层动脉瘤，硬膜动静脉畸形，出血性疾病或颈髓出血 DSA检查前病人准备 皮肤准备 皮试 : 青霉素 碘试剂 术前取下全身饰品 药物准备 精神紧张术前注射镇静剂 心理准备 术后处理（一） 1 .观察生命体征 24 h监护，严密观察神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化。如有异常，及时报告医生，并做相应处理。 2. 基础护理 术后平卧，沙袋加压包扎穿刺点6～12 h，术肢制动12 h，绝对卧床休息24 h。指导患者多饮水以利于造影剂的排除，术后4 h给予低盐、低脂肪易消化的不含高维生素K的饮食。 3 穿刺部位的出血情况 穿刺部位血肿是血管穿刺插管最常见的并发。术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿，术后第2天换药，每日1次，局部涂2%碘酒，直至术后第3天。 病因 颅内动脉瘤（50~85%） 动静脉畸形（2%） 脑底异常血管脑病（1%） 其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、抗凝治疗并发症、凝血功能障碍性疾病 病历资料 Part2 脑血管造影术中，发现左侧大脑中动脉一枚5×3mm大小动脉瘤。遂行全麻下颅内动脉瘤栓塞术。患者苏醒后发现右侧肢体无力。查体：神志清，反应迟钝，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性。 病历资料 Part2 术后第二天，该患者出现意识不清，两侧瞳 孔不等大，血压升高180/105mmHg 。 考虑什么？ 如何发现脑疝先兆表现？ 该如何应对？ 脑 疝 尤其在发病后3~4天，此期是脑水肿的高峰期,若病人经治疗后再次出现剧烈头痛、烦躁不安、意识障碍加深、频繁呕吐、瞳孔不等大、生命体征发生改变时、应警惕再出血或继发脑血管痉挛的发生，应及时通知医生进行抢救。中枢性高热病人，给予物理降温，如酒精擦浴、头置冰帽等。 治 疗 原 则 一般治疗：安静、避免诱因、心电监护、 营养支持。 防止再出血: 止血药物 降低颅内压: 甘露醇、甘油果糖、速尿、 预防血管痉挛 外科治疗 用药护理 甘露醇的用药护理？ 甘露醇外渗后的处理？ 药物护理二：甘露醇 肾损害：在应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量，并注意观察尿液的颜色。如发现尿量减少或尿液颜色改变，及时通知医师。 外渗：甘露醇是高渗性脱水药物，一旦渗入皮下组织可引起疼痛、水肿甚至坏死。一般选择较易 固定且粗直的血管进行静脉穿刺。如有外渗现象应及时更换穿刺部位，渗液处行硫酸镁热敷。 甘露醇的用药护理： 1.????? 用药前要检查药物质量