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颅内血肿清除术 周宗琼 2012.10.17 主要内容 一 概述 二 解剖 三 病因病理 四 分类 五 诊断与鉴别诊断 六 临床表现 七 治疗 概述 颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％。 解剖—头皮 组成 脑颅 (8块) 2.由硬脑膜形成的结构 海绵窦的毗邻与交通 1. 颈内动脉Internal Carotid Artery （二）脑的静脉： 病因病理 大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。 分 类 按血肿在颅内结构解剖层次不同分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。 根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性血肿。 分类 硬脑膜外血肿系指血肿形成于颅骨与硬脑膜之间者。硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉；除此之外，硬脑膜表面小血管、颅内静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可酿成硬脑膜外血肿。 硬脑膜下血肿系指血肿形成于硬脑膜与蛛网膜之间者。急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管。 脑内(包括脑室内)血肿系指血肿形成于脑实质内或脑室内者。脑内浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬脑膜下血肿同时存在；脑内深部血肿系脑深部血管破裂所引起，脑表面无明显挫裂伤。 分 类 急性血肿：症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区。 亚急性血肿：症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区。 慢性血肿：症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区。 硬膜下血肿MRI成像 急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像区别 硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别 诊断与鉴别诊断 急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点 治疗原则 手术治疗 非手术治疗 治疗原则 手术治疗 颞肌下减压或去骨瓣减压 钻孔冲洗引流术 骨窗或骨瓣开颅术 治疗原则 非手术治疗 脱水 止血 护脑 抗炎 其它 * * 解剖 —颅骨 面颅 (15块) 成 对：顶骨、颞骨 不成对：筛骨、蝶骨、额骨、枕骨 成 对：上颌骨、颧骨、下鼻甲、鼻骨、腭骨、泪骨 不成对：犁骨、舌骨、下颌骨 认识颅骨 脑的被膜 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜 由两层合成，外层兼有颅骨内膜的作用，某些部位两层分开构成硬脑膜窦，硬脑膜在颅底处与颅骨结合紧密。 一、硬脑膜 (cerebral dura mater) 大脑镰Cerebral Falx 小脑幕Tentorium of Cerebellum ： 幕切迹 小脑镰Cerebellar Falx 鞍隔Diaphragma Sellae 大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 幕切迹 两侧有横支相连 窦内有颈内动脉、展神经通过 窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经通过 向前借眼静脉与面静脉交通，向下借卵圆孔静脉与翼丛相交通 颈内动脉 展神经 动眼神经 滑车神经 眼神经 上颌神经 视交叉 垂体 蝶窦 向后外经岩上窦、岩下窦等交通 二、脑蛛网膜 (cerebral part of arachnoid) 薄而透明，缺乏血管和神经，与硬脑膜之间有硬膜下隙，与软膜之间有蛛网膜下隙。 软 脑 膜 ? 是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的邹襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。 大脑前动脉 前交通动脉 大脑中动脉 后交通动脉 脉络丛前动脉 1. 不与动脉伴行，壁薄无瓣膜 2. 大脑静脉分内、外两组，两组之间有吻合 3. 经硬脑膜窦汇入颈内静脉 较少，较轻 范围较广 蛛网膜下腔出血 较多 较少 中间清醒 多较轻 多较重 原发性意识障碍 绝大多数在同侧 约半数在同侧 血肿与骨折的关系 绝大多数有 约半数 颅骨骨折 轻，在冲击部位多 重，在对冲部位多 脑挫裂伤 在着力同侧 在着力对侧多，同侧少 着力点 急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 临床特点 临床表现 头痛、呕吐等颅高压症状，慢性血肿可有视乳头水肿。 不同的意识障碍。 脑膜刺激征。