电视辅助胸腔镜手术在胸外科进展.pptVIP

电视辅助胸腔镜手术在胸外科的进展 历史回顾 1910年,瑞典医生Jacobaeus采用硬式膀胱镜对一名肺结核空洞患者完成了首例胸腔内检查。——标志着胸腔镜的起源（thoracoscopy) 20世纪80年末，纤维光导电视成像及内镜技术的发展促成了电视腹腔镜的成功。——极大的鼓舞了胸外科医生发展胸腔镜的信心。 20世纪90年初，由于麻醉技术的进步及内镜器械的改进，诞生了现代电视辅助胸腔镜外科（Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）。 前 言 近十余年来，VATS在普胸外科领域飞速发展，其手术适应证进一步扩大，手术难度增加，对多种胸部疾病治疗随访的结果日渐完善。本文主要对近年VATS进展情况加以介绍。 VATS手术布局 VATS与传统开胸手术比较 胸膜疾病 脓胸 现普遍认为:对I期非结核性脓胸,应早期置胸管充分引流，对III期脓胸要行开胸手术。然而，对于II期脓胸的治疗仍有争议。 VATS扩清术（debridement)主要用于治疗纤维化脓性（ II期）脓胸，其优势在于：可在直视下分离粘连，打破纤维分隔，彻底清除积液脓苔及坏死组织，促进肺复张，并于最佳部位置管引流 。 它的手术成功率为72%-90%，可与常规开胸术媲美，而且创伤小、恢复快，住院时间明显短于后者。 手术切口的定位很重要，可根据术前CT、B超，术中再作胸穿辅助定位或先在标准开胸切口的腹侧作一3cm长切口，用手指探查纤维板的厚度及胸膜粘连程度，有助于迅速有效地判定脓胸的分期及能否行VATS。 脓胸 但是目前对脓胸仍无理想的术前准确分期方法，有人根据术前CT及病程3周来界定II期脓胸，仍有10%-28%的患者术中发现病变为III期需中转开胸。虽然对于少数早期机化性脓胸可成功行VATS纤维板剥脱术，但对大部分III期脓胸来说，VATS很难探查脓腔的具体情况，手术有一定危险性，疗效有限且复发率高，必须行开胸手术。 因此，对那些病程在3周认上、CT可见明显增厚的纤维板、患侧胸腔明显缩小及怀疑继发于肺脓肿或肿瘤病人的脓胸，不考虑VATS[1-3]。 恶性胸腔积液一经确诊，无论原发或继发均提示晚期病变，要求有效的姑息性治疗应包括:症状缓解率高，并发症及死亡率低，反复的胸腔穿刺或行闭式引流，短期复发率高达80%以上 。 目前VATS滑石粉喷撒胸膜固定术(VATS talc pleurodesis)已可替代传统的经胸管以滑石粉悬浊液形式给药(Talc slurry)治疗恶性胸水。其优点在于:VATS可于直视下分离胸膜粘连及纤维分隔，彻底引流胸液;可同时进行胸膜活检以明确组织学诊断;在保证肺良好复张的前提下，于胸膜腔内均匀喷撤滑石粉。如术中探及肿瘤已广泛侵犯脏层胸膜肺不能复张或肿瘤阻塞主支气管发生肺叶或全肺不张时，可转行VATS胸腹腔转流术(Pleuroperitoneal shunts)。 恶性胸腔积液 Schulze等报道119例患者:其中，VATS滑石粉喷撒术105例，症状明显缓解率92.2%,术后30天并发症及死亡率均为2.8%,平均生存时间6.7月，5.7%的患者平均于术后6月复发。VATS胸腹腔转流术14例，73%的患者症状缓解，术后30天并发症及死亡率分别为14.3%和21%，平均生存期4.2月。 由于VATS对麻醉、操作等技术要求较高，对那些估计肺能良好复张但病情较重者，仍可经胸管以滑石粉悬浊液形式给药达到胸膜固定的目的。 乳糜胸  乳糜胸通常是由于胸导管或其主要分支的阻塞或撕裂所致，其发生率为0.5-2%,常见的病因为肿瘤和外伤，其中继发于手术损伤者约占0.5%, 后者又在食管手术中最多见(2.9%)。 乳糜胸如不及时治疗，死亡率高达50%。通常对其首先采取保守治疗,部分患者可自愈，其余均需手术治疗。关于手术时机及方式还没有明确标准。有人主张保守治疗两周后，引流量仍大于500ml/d者必须手术。Cerfolio等提出引流量大于1000ml/d持续7天或继发于食管手术的乳糜胸有手术指征。 经原切口或右侧开胸于膈上结扎胸导管曾是主要术式之一。术前脂肪餐或淋巴管造影有助于术中瘘口的辨认。 乳糜胸 近年来，VATS被用于乳糜胸的治疗:它视野广，其放大功能有助于胸导管的辨认，辨明损伤位置后，将两端用钛夹夹闭(direct clipping); 如胸导管周围组织粘连严重或多个分支损伤时，应在膈上对奇静脉与主动脉之间包含胸导管主干的组织大块结扎(mass ligature);对于心包积液者同时行心包开窗术;对于选择性病例,尤其是由恶性肿瘤引起或未辨明瘘口者，可加行胸膜固定术。 乳糜胸 Fahimi等用VATS治疗6例保守疗法无效乳糜胸患者，4例行