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xxx社会福利院老年公寓 代养人员入住协议书 说 明 1、即使乙方为无民事行为能力或限制民事行为的人能力人，本协议书第一页中的“代养人（乙方）”任需如实填写，但是本协议最后页的乙方签字则由丙方代签，且应当签代签人的姓名； 2、本协议第七条第5款“5、其他约定事项： ”是一条开放性条款，甲、乙、丙三方当事人约定修订、补充、删除本协议中的其它条款时，可以将该约定事项如实填写在该部分，如“甲、乙、丙三方同意将本协议的**条修改为***”等。 代养人员入住协议书 协议编号： 接收方（甲方）：xxx社会福利院 地址： 邮编： 电话： 代养人（乙方）： 身份证号码： 出生年月： 性别： 地址： 电话： 代养人亲属或监护人（丙方）： 身份证号码： 地址： 与乙方关系： 邮编： 电话： 代养人其他关系人： 姓名： 电话： 与乙方关系： 姓名： 电话： 与乙方关系： 依据《中华人民共和国合同法》、《老年人社会福利机构基本规范》及《湖北省养老服务机构服务质量规范(试行)》等法律法规和规章之规定，甲、乙、丙三方自愿经协商，根据平等、诚信原则达成如下协议。 一、乙方目前处于年老身体需要照护状况，丙方由于生活上无人照顾老人的原因须将乙方代养，乙方和丙方通过实地考察甲方的生活、居住环境后，自愿入院 老年公寓，接受甲方提供的养老服务并向甲方支付相应的费用。甲方愿意根据本合同的条款接受丙方的委托，接收乙方自费进院由甲方代养。 乙方愿意根据甲方目前的现实状况入住，乙方和丙方愿意接受甲方根据本合同约定为乙方提供的待遇与服务，服从甲方的管理。乙方愿意丙方作为本合同的委托人，对其生、老、病、死负责；丙方作为本合同中的委托人，承担乙方在甲方生活期间的债务。 乙方及其他亲属同意本合同的条款，同意丙方作为乙方的委托人，同意本合同具体事务由丙方直接与甲方处理，同意丙方可单独与甲方变更本合同的部分内容，保证不提出任何异议，在丙方未履约时乙方其他亲属主动履行乙方的全部合同义务。原意对本合同约定乙方、丙方义务承担连带责任。 二、乙方代养事项、费用及支付时间 乙方目前属于自理人员。根据甲方的服务内容和收费标准，乙方选定服务内容、房间条件、饮食服务费等如下： 1、护理服务内容和费用：对乙方按自理等级进行护理，护理服务费250元/月。 2、房间条件及费用：根据乙方入院时的状况选住院民 栋楼 层 ，并承担床位费 元/月。 3、饮食服务费每月 410 元。 4、降温费或烤火费每月据实收取。 5、若遇物价局调价时按新价执行。 上述费用每月合计人民币 元，支付时间为：（1）乙方入院时丙方或乙方其他亲属须向甲方一次性付清当月的所有费用；（2）除乙方入院时当月的费用外，丙方或乙方其他亲属须于每月的25-30号给甲方付清下一个月乙方的所有费用。 若乙方请假半月以下可减收请假期间的生活费，但床位费和护理费照收。 三、特别授权委托内容 1、丙方或乙方其他亲属授权甲方在乙方身体状况及生活自理能力发生变化时，甲方可以就提高（或者降低）护理等级，并在7日内通知丙方或乙方其他亲属（或者先通知丙方）签订补充协议，就乙方新的护理等级及费用进行新的约定，丙方或乙方其他亲属按新的护理等级支付乙方的护理费用。 2、丙方或乙方其他亲属授权甲方在床位可能调整时，将乙方的床位调整到 ，并按新的床位费执行。 3、丙方或乙方其他亲属授权甲方在乙方提出书面意见时，可以按乙方的意见变更护理等级。 四、甲、乙、丙各方的权利与义务 （一）甲方的权利和义务 1、乙方入院时甲方有权根据乙方身体状况、生活自理能力及政府有关标准，确定乙方护理等级，并按约定收取相应的床位、护理、伙食等费用。 2、甲方按本协议约定的事项及授权范围，为乙方做好个人卫生、生活起居、饮食、特护等服务事项。 3、甲方有权制定包括《代养人员守则》等在内的各种规章制度，加强管理，营造尊老爱幼、尊重他人劳动的氛围。 4、乙方在住养期间，甲方有权根据乙方的生理和心理变化需要进行房间、床位和护理等级调整，但变更后应及时告知乙方或丙方。乙方、丙方有异议，与甲方协商不成时可解除本协议，并按规定办理离院手续。 5、乙方、丙方未按约定交费且逾期超过一个月时，甲方有权解除本协议，所欠费用从乙方“履约保证金”中扣除。 6、乙方身体不适或患病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方，由丙方负责安排乙方治疗；病情危急