中华预防医学会专科会员入会申请表.DOC

中 华 预 防 医 学 会 名 誉 会 员 申 请 表 申请人姓名： 工作单位： 填表时间： 中华预防医学会制 说 明 1.名誉会员条件：对我国预防医学科学技术和预防医学事业发展有重要贡献，或具有较高的学术威望，积极组织与本会进行科学技术交流和支持本会工作的著名专家和知名人士。 2.名誉会员入会程序：由本会分会（专业委员会）推荐，经本会常务理事会批准，授予证书。 3.提交申请：申请者在线提交申请，同时将纸质申请表、一寸免冠照片一张、寄送本会学术部，提交本会常务理事会批准。 联系地址：北京市西城区鼓楼西大街154号，邮编：100009 联系部门：中华预防医学会学术部 电子邮箱：cpma_xsb@163.com 联系电话/传真：010 010姓 名 性 别 出生日期 免冠一寸背白彩照 民 族 专 业 职 务 专业领域(二级学科) 研究方向 职 称 中科院院士□ 工程院院士□ 博士生导师□ 联系方式 单位名称 电 话 单位地址 邮 编 E-mail 手 机 主 要 学 习 和 工 作 经 历 主要学术或科普论著、研究成果 申请人签字 年 月 日 工作单位意见 盖 章 年 月 日 分会（专业委员会）推荐意见 盖 章 年 月 日 常务理事会意见 会长签章： 年 月 日 - 2 - - 3 -