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全民健保走向和药事服务之改革

綱 要 一、全民健保實施六年之現況 健保財務狀況 醫療費用支出 二、全民健保支付制度與藥費現況 整體支付制度介紹 部分負擔 醫藥分業 三、藥事服務之建議 全民健保財務收支趨勢 (八十四年三月至八十九年十二月) 全民健保醫療費用年成長統計(全局) 某區八十九年各服務別醫療申請費用 主要國家醫療支出占GDP比率 支付制度之設計原則 1.提供適當品質之醫療服務 2.鼓勵提高效率 3.促進醫療資源合理分佈 4.支持技術更新 支付制度之種類 1.論量計酬 (fee-for-service) 2.論病例計酬 (case payment) 3.論日計酬 (per diem) 4.論人計酬 (capitation) 總額支付制度配合措施 總額預算為宏觀(Macro)調控為手段,必須透過支付基準之改革如論病例計酬,論人計酬等微觀(Macro)之策略,才能確實有效減少浪費,達到改變醫療院所行為之目的 應同時嚴格控制醫師及醫院及高科技之供給量,避免資源過剩。 為使權責相符,避免劣幣逐良幣,總額預算應適當分區或按服務類別分配預算才能真正發揮同儕制約之力量 總額支付制度- 推動經驗與預定時程 86/87/88年藥費成長情形 某區分局八十九年西醫門診費用結構占率 某區八十九年西醫住診費用結構占率 全民健康保險藥品給付現況 論量計酬fee for services 保險醫事服務機構依據藥價基準申報其所提供之藥品費用(reimbursement price) 藥品之使用需符合藥品許可證所載適應症及保險人訂定之「全民健康保險藥品給付規定」 包裹給付=EPO(血液透析)及論病例計酬 日劑藥費=35/70/100,40/80/110 全民健康保險藥品給付規定 健保法49條:藥品及計價藥材依成本給付(總額預算制度下)。 健保法50條:保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準,向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。 健保法51條:醫療費用支付標準及藥價基準,由保險人及保險醫事服務機構共同擬定,報請主管機關核定 醫療辦法34條:本保險給付之藥品,以記載於藥價基準者為限。 藥 價 基 準 正面表列 統一價格 八十九年分類分組之基本資料 調整結果分析 共調整9801項 一年約可節省四十億元 自九十年四月一日生效 全民健康保險部分負擔方案一覽表 全民健康保險藥品給付規定 訂定原則 符合衛生主管機關核准之適應症 考量病人福祉 尊重專家意見 明確、務實、可行 健保法修正草案 行政院業於90.2.26(行政院90.2.26台九十衛字第011566-1號函送立法院審議) 允許保險對象得自付高價藥材之差額。 某區基層診所聘用藥事人員比率 某區院所釋出處方箋比率 某區門診特約藥局申請件數及金額 醫藥分業之調劑點值 鼓勵醫藥分業之成本(中區/89) 某區醫院健保藥事人員的工作量 某區各層級院所處方平均品項數分布(89年11月) 重複用藥之管控 重複用藥 院內用藥重複:以制酸劑,NSAID及中樞神經鎮定劑為主 一日看診數科 同月份開藥天數逾30天 院際用藥重複 逛醫院: 中區89年第一名開9000餘天份 管制措施 優先處理院內用藥重複 健保局:發展電腦自動勾稽 跨院高利用率: 輔導患者 抗生素使用之管理 加強病人用藥安全 院內線上處方勾稽程式的發展 重複用藥無法輸入 藥品交互作用自動勾稽 IC卡:儲存患者重要資料 處方 資料連線:Online 核對處方 加強用藥之效率 Evidence-based(實證) Cost-effectiveness(成本效益) 代理人 資訊不對等之產物 醫師---不完美之代理人 藥事人員應作為醫療代理人之監督者 ….在多倫多開刀所看到癌症病人的腫瘤,大多是初期的、小一點的,而在台灣看到的都是已經長的很大,已經進入末期的腫瘤…… …一個在台灣這般「便民」、 「理想」的制度下,應該是癌症能夠早期發現,而加拿大這種「擾民」、 「不理想」的制度應該更會延誤癌症的診斷,但孫醫師的觀察卻剛好相反….. ~慈濟大學賴其萬校長:看病,品質比方便重要 對藥事人員角色之期許 1.民眾用藥之守護神 2.成本效益之注重 (Not only Pharmacokinetics,but also Pharmacoeconomics) 註:1.上述方案86年5月1日起實施。 2.86年5月1日前醫學中心、區域醫院100元;地區醫院、基層診所50元。 全民健康保險部分負擔方案一覽表(續) 門診每次均收取基本部分負擔,自88年8月1日 起有利用以下各項目再加收: 醫藥分業 對藥事服務之建議 IA,

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