压疮的防范和护理课件.ppt

压疮的预防及护理 大兴区人民医院 庞贺香 压疮在中国 1. 徐玲 等对12所医院调查 1.577% 2.蒋琪霞等综合医院调查 1.579% 鉴别 定义 NPUAP 美国国家压疮专家咨询组 2007年更新定义 Ⅰ期压疮 皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。 Ⅱ期压疮 表皮和部分真皮损伤，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死的溃疡，有时甚至较干燥。 Ⅲ期压疮 全皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。 Ⅳ期压疮 全皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼和肌腱，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行或窦道 可疑深部组织损伤 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已经出现颜色改变。 不可分期压疮 缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际缺损深度 压力与作用时间的关系 猪为实验对象（日本） 70 mmHg压力, 持续2 h，造成皮下组织不可逆损害 70 mmHg压力, 中间休息5m, 压力再高也不致损害 正常情况下，平躺在普通床上，组织压力不 32 mmHg 机体组织的压力耐受性 皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现 1周后才出现肉眼所见的皮肤损害 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更深的创面 剪切力对压疮形成的作用 作用于相邻物体的表面，引起相反方向平行滑动的力量。 切断组织的血管，血管扭曲，血流阻断，造成组织缺氧。 　　　　　　 剪切力对压疮形成的作用 作用于深层组织，引起组织位移 皮肤在原位 软组织往下走 剪切力的大小取决于结蹄组织的紧密程度 摩擦力对压疮的影响 作用于皮肤，损害皮肤角质层，增加皮肤敏感性 局部皮肤温度升高，温度升高1℃，加速组织代谢并增加氧的需要量10% 床单皱褶，拖、拉、拽病人都可以产生摩擦力 压疮管理，预防是关键！ Braden Scale评分表 Braden评分表具体量表 注意事项 当压疮将不可避免的发生时我们怎么办？ 压疮的护理 消毒剂的选择 消毒剂： 只适合皮肤消毒，不适合用于慢性伤口。 伤口清洗液： NS：最常见的伤口清洗液 优点：不含任何防腐添加剂，无毒，不会损伤活组织，符合人体生理性，是安全的伤口清洗液。 缺点：无消毒作用。 方法：擦拭、冲洗、水疗。 敷料的使用--透明半透膜敷料 敷料的使用--油纱类敷料 敷料的使用--水胶体敷料 敷料的使用--脂质水胶体敷料 敷料的使用--泡沫类敷料 美国皮肤护理规程(I期) 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30° 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压 Ⅱ期压疮的处理 水泡的处理 失禁病人的压疮治疗 Ⅲ、Ⅳ期压疮伤口的处理 伤口局部状况直接影响到伤口的愈合，因而应重点对伤口局部做出评估。 根据伤口基底部的颜色，渗出液的性状，有无坏死组织及感染，伤口周围皮肤状况，正确合理的选择敷料，以达到促进伤口早期愈合的目的。 可疑的深部组织损伤 护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心！ 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养情况 非常差 可能不足 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 潜在问题 无明显问题 —— 分项 1分 2分 3分 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力。 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受损。 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛感或不适感感觉障碍 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛感或不适感感觉障碍。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤