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JBJS：纤维蛋白胶不能减少TKA术后出血量和输血率 2013-12-17 14:49来源：丁香园作者：xm174cxy 字体大小： ?? 近年来人工全膝关节置换术（TKA）的数量增长很快，尽管该领域的材料和技术已经有了长足的进步，但出血仍是TKA最常见的并发症，由此导致的贫血不仅会增加患者死亡率，还会诱发心绞痛、心肌梗死、心衰，并使得患者康复期延长。 异体血输血是治疗围手术期贫血最常用的方法，除此以外，术中使用止血技术、控制性降压、术后引流血液回收、自体血输血以及局部或静脉止血药物均可减少出血量及输血的可能。 静脉用氨甲环酸和局部纤维蛋白胶均可减少骨科手术的出血量和输血率，初次TKA中使用的纤维蛋白胶可以有效止血，但其中常含有氨甲环酸的成分，而单独使用纤维蛋白胶的效果仍未可知。 为了评价纤维蛋白胶和氨甲环酸在TKA术后失血治疗中的效果，X. Aguilera等进行了一项随机、单中心、平行对照的临床试验，其结果发表于2013年JBJS第95卷上。 方法：作者选取了2010年6月至2011年10月就诊的拟行择期TKA连续病例。纳入标准：18岁以上志愿加入的成人患者；排除标准：既往对氨甲环酸或抑肽酶过敏、凝血性疾病、血栓栓塞、血管或心脏搭桥手术史、使用抗凝剂或避孕药物、有心血管疾病表现以及拒绝入组的患者。 第1组：使用由加泰罗尼亚血液及组织库(BSTC)生产，由异体血新鲜冰冻血浆提取的纤维蛋白胶Fibrin glue，该产品无菌装入2个注射器，分别是2-4ml人凝血酶和2-4ml冷沉淀，凝血酶中混有纤维蛋白原。使用时将4-8ml纤维蛋白胶喷洒至创面； 第2组：使用纤维蛋白胶Tissucol Duo 4ml，其中含有2ml纤维蛋白原溶液和2ml牛源性凝血酶，使用时遵产品说明喷洒至创面。 第3组：使用静脉氨甲环酸 1g×2次，首次给药时间为止血带充气前15-30分钟，二次给药时间为松开止血带后（一般为首次给药后60-90分钟）。 第4组：对照组行常规电凝止血。 ? 结果：共有172人纳入研究，6人（3.5%）随后被排除（图1）。平均年龄73.5 ± 8.1岁，男性25人（14.5%），女性147人（85.5%），组间基线资料无差异（表1）。110/172人为AS 2级，组间止血带治疗时间无明显差异（表2）。最终第1组42人，第2组41人，第3组41人，第4组42人。 图1 试验流程图 ? 表1 病例基线资料 术前平均Hb 13.4 g/dL（表2），输血前平均Hb 8.2±6.5 g/dL。共有35人（21.1%）需要输血，其中第1组13人，第2组8人，第3组2人，第4组12人，两个纤维蛋白胶组和对照组无差异，氨甲环酸组则明显更少。共输血83个单位，其中第1组29单位，第2组15单位，第3组9单位，第4组30单位(p = 0.024)（表2）。 表2 次要结局 ? 表3和表4所示为每组的引流血量，氨甲环酸组引流的失血量（244.1 ± 223.4 mL）明显少于对照组（563.6 ± 269.7 mL，p 0.001）。两个纤维蛋白胶组和对照组无明显差异。 表3 术后引流失血量 ? 表4 试验组和对照组引流失血量的比较 采用Nadler公式计算的总失血量1212.8 ± 784.0 mL，氨甲环酸组的总失血量(758.4 ± 399.9 mL)明显少于对照组（p 0.001），而两个纤维蛋白胶组和对照组之间没有明显差异。平均隐形失血量为713.3 ± 660.3 mL，实验组和对照组间均没有明显差异（表5和6）。 表5 Nadler公式计算得到的术后失血总量 ? 表6 试验组和对照组失血总量的比较 ? 共有41人出现了55例不良事件，治疗组间没有明显差异。其中有2例不良事件和试验有关，一例为使用Tissucol的67岁男性，术后即刻出现轻度皮疹，给予口服抗组胺药物并局部应用皮质类固醇后好转。另1例为使用氨甲环酸的77岁女性，术后即刻出现短暂脑缺血发作并伴有昏迷，同时出现表达性失语和右上肢肌力轻度下降，15分钟后缓解，数月后，患者确诊为高凝性的非霍杰金淋巴瘤同时伴有尾状核缺血性损害。各组的不良事件发生率亦没有明显差异。 结论：该试验进一步印证了之前研究中关于静脉用氨甲环酸可以减少术后失血的结论。但这两种蛋白胶和常规止血法相比，均不能减少TKA术后出血量和输血率。虽然纤维蛋白胶有着良好的安全性，但作者不建议使用。