临床医学小儿心力衰竭诊断和治疗课件.ppt

利尿剂 通过抑制肾小管髓质部分的钠和氯重吸收，抑制心衰时的钠潴留、减少静脉回流、降低前负荷而改善心功能。 ①作用亨利攀，如速尿； ②作用远曲小管皮质稀释段，如氢氯噻嗪； ③作用于远曲小管远端，如安体舒通，兼有抗醛固酮作用、保钾作用。 利尿剂在心衰治疗中起关键作用： ①唯一能充分控制心衰液体潴留药物； ②能更快缓解心衰症状； ③合理使用是其他抗心衰药物取得成功的关键之一。 血管扩张剂 血管扩张剂治疗心衰的机制有： ① 扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心输出量 ② 扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷 ③ 增加心室舒张期顺应性 ④ 降低心脏前后负荷，增加心室顺应性，减慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗 如何选用血管扩张剂应 对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增高（32mmHg），心排血量轻至中度下降者，宜选用静脉扩张药； 对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，嵌压在正常或略升高时，宜选用扩张小动脉药； 心排血量明显降低，全身血管阻力增加，嵌压升高，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药； 从小剂量开始，疗效不明显时逐渐增加剂量。 药物 作用部位 用法 剂量 疗效维持时间 酚妥拉明 小动脉 静推 静滴 0.1～0.3mg/kg/次 2.5～15μg/kg.min 5~10min 肼苯达嗪 小动脉 静滴 1~5μg/kg.min 3~5h 硝普钠 均衡扩张小动脉、小静脉 静滴 0.5~8μg/kg.min 10min 哌唑嗪 均衡扩张小动脉、小静脉 口服 20~50mg/kg 6~8h 卡托普利 均衡扩张小动脉、小静脉 口服 0.5~1mg/kg 6~8h 硝酸甘油 小静脉 静滴 口服 1~5μg/kg.min 0.5mg/kg.d 短暂 硝酸异山梨醇酯 小静脉 静推 0.5~20μg/kg.min 短暂 常用血管扩张剂作用部位、用法、剂量 心肌能量代谢 磷酸肌酸（CP）： 是参与细胞能量代谢的重要物质之一 能抑制与减少线粒体膜电位下降 对心肌细胞膜有保护作用 促进心肌微循环 抗心肌氧化损伤，对心衰有良好疗效。 每天1～2g，静脉注射； 心肌能量代谢 果糖二磷酸钠（FDP）： 修复糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量； 抑制中性粒细胞氧自由基生成，减轻心衰所致组织损伤而起到保护心肌的作用。 用量为100～200mg/kg.d，一次静脉注射，静脉注射速度为10ml/min（75mg/ml）。 近来有口服制剂。 心肌能量代谢 辅酶Q10 促进氧化磷酸化反应 抗氧化作用 保护和恢复生物结构的完整性 口服每次10mg，每天1～2次， 肌注或静注每日5～10mg。 此药见效慢，不适于急性心衰。 γ脑钠肽(γBNP)：内西利他 Nesiritide 基因重组人类脑钠肽 对中至重度心衰患儿改善血液动力学和利尿作用快且安全 作用机制为容量负荷和压力负荷过重时，可扩张血管，调节钠水潴留和血容量， 负荷量2mg/kg，静脉缓推时间1分钟以上（也可不用负荷量），以后5～30μg/kg.min。 副作用有低血压、心律紊乱、恶心。 慢性心衰的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 有阻断RAAS及抑制缓激肽分解的作用 逆转心肌重塑及心脏前后负荷,改善心肌功能 抗心衰的基石 适应症：①以心肌疾患所致的Ⅱ～Ⅲ级心衰为首选（原发病为EFE及DCM疗效较好）；②必须在心衰稳定期使用，同时应用地高辛维持量联合应用；③小剂量开始，逐渐递增，剂量个体化，长疗程。 禁忌症：低血压、肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿等均不宜使用。 ACEI 卡托普利：短效制剂，初始量为0.2mg/kg.d，每周递增1次，每次增加0.3mg/kg.d，最大耐受量为5mg/kg.d，q8h，口服，持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到正常为止； 苯那普利，长效制剂，初始量为0.1mg/kg.d，每日一次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量为0.3mg/kg.d，维持时间同上； 依那普利，长效制剂，初始量为0.05mg/kg.d，每日一次口服，每周递增1次，每次增加0.05mg/kg.d，最大耐受量为0.1mg/kg.d，维持时间同上。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 可以阻断来自不同途径（包括ACE及糜酶途径）的AngⅡ。 用于患者对ACEI不耐受或效果不佳者。 效应与ACEI相似。可与ACEI同时使用。 洛沙坦、缬沙坦,洛沙坦剂量为1～2mg/kg.d。 β-受体阻断剂 阻断心衰时SNS过度激活(因高浓度NE对心肌有毒性作用)， 可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应， 改善细胞生物学活性，从而增强心脏功能， 目前已列为抗CHF的一