佝偻病与骨软化症课件.ppt

佝偻病与骨软化症 中南大学湘雅二医院 伍汉文 代谢内分泌研究所 佝偻病与骨软化症自古有之。自从工业化和人们生活城市化之后由于室外活动及日照减少以及城市空气污染等原因。此种疾病有所增多。近数年来由于分子生物学的发展，对其发病机理的认识有许多更新与加深。本病在代谢性骨病中是热门问题，在医学中涉及的学科很广泛。应予重视。 一、骨代谢生理学要点 （一）骨生成与骨重建 刚出生时骨骼生长速度最快，其后有所减慢，青春发育期又再加快，速度高峰约在14岁，于20岁停止生长。骨生长过程中骨主质的骨祖细胞（osteoprogenitor cells）转变为成骨细胞（osteoblast, OB）。成骨细胞合成骨基质物质，亦转变为骨细胞（osteocyte, OCy） OCy将骨基质物质组成有机的骨块（bone mass），此时尚未钙化称为骨前质（osteoid, 骨样质），再经钙化就成为已钙化的骨骼。骨前质位于松质骨骨小梁的骨形成表面，及位于管状骨的骨骺生长板。管状骨的骨骺在未钙化前是生长旺盛的骨前质，是软骨。骨前质恰当地生长和钙化就表现为儿童逐渐长高。 成人骨包括皮质骨和小梁骨不断地进行骨重建，骨重建历时3~4个月，其中包括4个过程。（1）破骨细胞（osteoclast, OC）移除旧骨。（2）前成骨细胞于被吸收的旧骨小凹陷处形成OB。（3）骨前质填满小凹陷。（4）骨前质被钙化于是新骨形成。破骨过程约1个月，成骨过程约3个月。 OB与OC之间在正常人有很好的调节：破骨细胞属单核细胞/巨噬细胞谱系的细胞。OC的活化和受抑制又受OB、骨基质细胞和活性T淋巴细胞所影响。这些细胞对OC的活化起支持作用，被称为支持细胞（SC/OB）。 SC/OB分泌巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）刺激多能单核细胞/巨噬细胞谱系发育为OC前体。 SC/OB分泌护骨素配基[OPGL，又称OC分化因子，又称RANKL（细胞核因子-κB，即NF- κB ）受体活化因子配基]与OC膜上的RANK[NF- κB受体活化因子]结合，将信号传入破骨细胞前体，使OC分化成熟。 SC/OB又分泌OPG（护骨素，osteoprotegerin），与OPGL争夺了RANK的结合，从而抑制OC的分化成熟。 OB对OC的调节见图1。 各种上游激素（如PTH、17β-E2，糖皮质激素，1,25(OH)2D3, PGE2等）或细胞因子（如TGF- β、IL-I、IL-11、IL-17及TNF等）作用于SC/OB的受体，刺激或抑制SC/OB表达OPGL或OPG，从而调节OC的活性。 （二）钙磷代谢与骨钙化 骨前质经骨盐沉着才成为矿化（亦即钙化）的骨组织。骨盐中最重要的是钙、磷和镁[1]，见表1。 表1. 钙、磷、镁在体内的分布 为了保证骨的钙化，钙磷镁均不宜缺乏。 1、肠对钙和磷的吸收：肠对钙磷镁有良好的吸收才能保证这些矿物质对身体的需要，特别是骨的钙化。其中最重要的是三个因素，即供给足够的矿物质和其他营养素，维生素D和健康的胃肠功能。 当摄入食物钙5mmol/d（200mg/d），则粪钙含量会超过食物钙含量[2]。健康成人每日最少摄入400mg的钙才能保持钙平衡。目前中国人膳食供钙量为400~500mg/d[3]，属于低供给量的水平，若有胃肠疾患或其他不利因素就有缺乏之虞。 当膳食PO410mmol/d（310mg p/d）则粪磷量会超过从食物摄入的磷量。由于食物含磷比较丰富，一般不致缺乏。若有胃肠疾病，影响肠吸收磷的药物或其他不利因素亦可缺磷。 2、肾对钙与磷的排出 肾小球滤过液的钙离子大部分在肾小管被重吸收。其中远端肾小管对钙的重吸收起决定作用。足够的维生素D是必需的。高钙血症、高钠饮食、酸中毒、高血容量、磷缺乏和肾小管利尿药均促进尿钙增多。 大部分的流经近端肾小管的iP被重吸收。在肾小管细胞刷缘膜处的Na-P共转运体（Na-P cotransporter）对iP的重吸收起关键作用，PTH抑制肾小管对磷的重吸收。高磷血症、低钙血症、血容量增加、急性代谢性磷中毒、慢性代谢性酸中毒、甲旁亢、PTHrP、1,25(OH)2D3，利尿药，肿瘤分泌的排磷素（phosphatonin），均促进尿磷排出。 有认为纤维母细胞23（FGF23，fibroblast growth factor 23）就是排磷素[4]。见后文。 3. 骨参与钙磷代谢又是钙磷库：