2013二甲等级医院评审医院感染管理质量与持续改进课件.pptVIP

等级医院评审医院感染管理质量与持续改进 二级综合医院评审实施细则 名称 章 节 条 款 核心条目 （重点★） 第一章 医院功能任务 1 6 27 29 3 第二章 医院服务 1 8 37 48 3 第三章 患者安全 1 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 1 23 141 322 13 第五章 护理管理与质量 持续改进 1 5 31 53 21 第六章 医院管理 1 11 60 105 7 合计 6 63 321 583 33 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 评审结果表达方式 Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 医院评审标准 项目 类别 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 医院感染管理与持续改进涉及章节 第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求2项，其中核心条款1项（★）。 3、4、1-3、4、2 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九节 医院感染管理与持续改进，18项，其中核心条款1项（★） 4、19、1、1——4、19、8、2 医院感染管理与持续改进涉及章节 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1、质量与安全管理 2、新生儿病室规范建设 3、重症医学科管理与持续改进（1★） 4、感染性疾病管理与持续改进 5、药事和药物使用管理与持续改进 6、临床检验管理与持续改进 7、病理管理与持续改进 8、输血管理与持续改进（1★） 9、血液净化管理与持续改进 医院感染十项内容（2012版） 1、建立医院感染管理组织体系 2、建立健全医院感染管理各项制度 3、全员感控知识培训与教育 4、医院感染监测与管理 5、重点环节、重点人群的感染预防的干预 6、多重耐药菌（MDR）的感染控制 7、工作人员的手卫生与评估 10、全院不同部门的消毒与隔离措施的执行 8、规范围手术期抗菌药物的预防性使用 9、医院感染暴发与处置 建立组织负责院感工作 C, 设有院感部门，负责人为专职人员； 设委员会，每年至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼控小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。相关人员知晓本部 门、本岗位职责并履行。 B，符合C，并 有院科两级监督检查，定期开会分析、反馈与改进； 对上级检查中发现的问题，及时整改，并调整计划与内容。 A，符合B，并 院科两级机构健全，人员配置满足临床需要； 有主管医疗的副院长分管院感 工作； 无重大医院感染责任事故。 评审要点 【Ｃ】 1．有医院感染管理部门, 独立设置且为一级科室。按照200~250张 实际使用床位至少配备1名专兼职人员，负责医院感染管理工作， 专兼职人员须经省质控中心培训，考试方可上岗。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记 录或会议简报。 3．临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量 控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医 院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和 20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计 划并落实。 6．各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 有相应的规章制度并落实 持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。 核心制度应以院文下发！ 依据法规，不断修订与完善制度； 有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实； 院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点； 全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求，并执行。 B，符合C，并 主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导，保障落实； 院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。 A，符合B，并 C, 有培训计划、大纲和教材实施全员培训 C 有针对各类人员的培训计划、大纲和内容； 有培训责任部门，有培训及考核； 相关人员掌握相关知识与技能。 B，符合C，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理， 相关资料完整。 A，符合B，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后院感防 控知识与技能达到岗位要求。 知晓率100%！ 开展目标和全院综合性监测 有监测记录及分析报告，有失控原因、处理方法及影