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短暂性脑缺血发作治疗进展 滨州医学院附属医院神经科 苏 长 海 概 念 TIA发作持续24h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的。 大多数TIA在1h内完全消退。 TIA持续时间的中位数：颈动脉系为14min，椎基动脉系为8min。 若症状持续超过1h，则仅有14%的TIA在24h内恢复。 超过1h的TIA应按“急性缺血性卒中处理”。 治 疗 现 状 方法多样，大多数现有的指南已多年没有更新。 美国国会卒中学会牵头，对现有各个指南中的数百条建议进行系统评估后，制定出53条较为满意的新指南。 我国脑血管病防治指南于2004年编写，2005年卫生部通知印发推广使用。 证 据 级 别 4级：证据来自以下研究：（1）描述性研究，包括横断面研究、病例研究及个案报道和生态学研究；（2）应用历史对照的队列研究；（3）专家观点；（4）标准治疗。 初步处理措施建议 住院治疗（证据级别：4级） 1）．首次发作TIA的应在24h~48h内住院治疗，便于对症状反复的患者早期溶栓及其他治疗，并进行二级预防。 2）．进行性TIA或症状持续1h以上者。 3）．病程在1周以内的TIA。 4)．TIA患者颈内动脉狭窄>50%且已引起症状，有潜在心源性栓子（如房颤），有高凝状态者。 初步处理措施建议 临床评估或检查 1）．病程在1周以内的TIA应在就诊当天进行影像学检查：如CT、CTA（CT血管成像）、MR及MRA等，并按需接受超声检查（证据3级）。 2）．对住院的可疑TIA，应在12h内进行检查（CT、MR、心电图、颈动脉多普勒超声），最多不超过48h。 初步处理措施建议 评估建议 1）．一级评估：包括神经、心血管和放射学，如心电图、血常规、电解质及肌酐、快速血糖及血脂等。 2）．影像学：TIA只是临床诊断，CT、CTA、MR、MRA则可显示梗死灶和闭塞的血管。建议行上述检查，以便和其他类型的TIA相鉴别。（证据4级）。 初步处理措施建议 3）．颈动脉成像：颈动脉多普勒超声有助于发现TIA的病因，以及对有可能行手术或血管腔内治疗的颈动脉或椎动脉病变者进行筛查。（证据3级） 对颈动脉内膜切除术的病人，多普勒超声仅作为已确诊颈动脉狭窄的术前检查。（证据3级） 4）．心脏评估：对45岁以下的TIA未能查出病因，同时怀疑TIA有可能是心源性栓子引起时，建议行：经胸或经食管超声心动图检查，以明确有无右向左分流。（证据4级） 内科治疗建议 1．非心源性栓子所致的TIA:： 原则：应立即长期抗血小板治疗。（证据1级）。 1）．阿斯匹林：首选。50mg/d和双嘧达莫200mg/次，2次/d联合治疗。（证据1级）。我国指南建议：大多数TIA患者首选阿司匹林，推荐剂量为50~150mg/d；也可使用小剂量阿司匹林25mg加潘生丁缓释剂200mg的复合制剂，2次/d。 内科治疗建议 2）．不建议口服抗凝药用于治疗非心源性栓子所致的TIA，因脑出血的危险性较高。 指南建议：对频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。 3）．对已服阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致的TIA患者，建议口服氯吡格雷75mg/d或联用阿司匹林25mg/次，2次/d和缓释双嘧达莫200mg/次，2次/d.（证据3级）。 内科治疗建议 4）．初次噻吩并吡啶衍生物治疗者，应选氯吡格雷，而不是噻氯吡啶。因前者副作用更小且对于检测的要求也较小。 5）．当非心源性栓子所致的TIA不能耐受阿司匹林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时，可首选氯吡格雷（证据4级）。指南建议：有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 内科治疗建议 2．心源性栓子所致TIA： 1）持续性或阵发性房颤者（瓣膜病或非瓣膜病）若发生心源性栓子所致TIA，应长期口服抗凝药。目标（国际化标准比值INR）应控制于2.5（2.0~3.0）。对该药禁忌者可服阿司匹林。指南建议：对房颤者推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。 内科治疗建议 2）．非瓣膜病房颤相关性心源性栓子所致TIA仅在不能用抗凝药时，才建议用阿斯匹林，325mg/d。对阿司匹林不能耐受时可用氯吡格雷，75mg/d.（证据1级）。 3）．抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者（1级），除非该患者有阵发性房颤、房扑、近期心梗、机械瓣膜、二尖瓣狭窄、心内附壁血栓或严重扩张型心肌病而有发生心源性栓塞的危险（证据4级）。 内科治疗建议 4）．二尖瓣脱垂若以往有过TIA，建议抗血小板治疗。（证据3级）。 5）．与卵圆孔未闭相关的TIA，若没有抗凝治疗指征，建议抗血小板治疗。 6）．瓣膜置换术后已接受合适抗凝治疗的患者，若发生TIA，建议联合口服抗凝药和阿司匹林（81mg/d）或双嘧达莫（证据3级）。 7）．病程