卫生部儿童血友病的诊断和治疗特点课件.pptVIP

儿童血友病的诊治特点 首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心 儿童血友病工作组 吴润晖 2010.12 血友病本身不是残疾但如未得到恰当诊治可以变成残疾 诊断治疗进展与未来 诊断治疗进展与未来 血友病 1/5,000-7,000 男婴 血友病A – 85% 血友病B – 15% 全世界: 400,000 – 500,000 病人 中国100,000，14岁 50%（2008） 血友病临床分度 出血发生时间表 出生时 ICH(2-5%～1月)：50%由于外伤、分娩时间过长+助产 婴儿期 预防注射、牙齿萌出 学步期 前额、皮下血肿、肌肉出血 4-5岁 关节出血为主 临床表现 男性，特点： 延迟、持续、缓慢渗血 频度与部位≈凝血因子水平 各部位均可，以关节最常见→肌肉；内脏出血少，重 间歇性，可数周、数月甚至多年未发生严重出血 脑出血→突然死亡，年幼儿可因失血性休克致死 重度可自发出血 中度常有诱因后出血 轻型极少出血: 外伤引起或外科手术前检查或创伤后非正常出血才发现 临床表现 首次出血 学步前皮肤、软组织青斑、皮下血肿 走路后关节、肌肉出血开始 如未正规治疗→关节出血反复→学龄期: 血友病性关节病→致残、生活质量下降 常为重型演变特点，但我国中型患儿也常见 实验室检查 筛选试验 APTT、PT、Fib/TT、BT、PLT等：APTT延长，其他正常 确诊试验 FⅧ:C和FIX:C测定 vWF:Ag和vWF:Rco与vWD鉴别 抗体筛选试验和抗体滴度测定以诊断抑制物存在 基因诊断 用于携带者检测和产前诊断 产前诊断: 妊娠8～10周, 绒毛膜活检确定胎儿性别+胎儿DNA检测致病基因；妊娠15周左右可行羊水穿刺进行基因诊断 诊断 X染色体遗传，绝大多数男性，女性罕见 详细询问出血病史、家族史（如果无家族史也不能除外） 临床表现和实验室检查可明确诊断 如父亲是血友病或兄弟中有病人→注意女性携带者诊断 实验室检查尤为重要 诊断时要注意 中度或轻度血友病A 急性反应因子,可由于活动、炎症等造成因子浓度上升 健康的早产儿和足月儿 FIX是正常的20-50%，在6月内逐步恢复正常 FIX Leyden 青春期后因子浓度上升至正常(每年上升3-4%)：可能是雄激素对突变区的作用 鉴别诊断 vWD 皮肤和粘膜出血，手术或拔牙后出血难止以及月经过多等 实验室检查：VWF:Ag、瑞斯托菌素辅因子活性、VWF多聚体等 获得性凝血因子缺乏 维生素K依赖因子缺乏、肝功衰竭和弥散性血管内凝血 常有诱因，起病急，病程短 实验室检查有APTT以外实验室检查的异常 常在病毒感染后出现一过性凝血因子抑制物，很快恢复，少引起严重性出血 获得性血友病 抗FVIII/FIX抗体属自身免疫抗体，多成年发病，既往无出血史，无出血家族史，男女均可 抗体筛选试验（APTT延长的纠正试验）和抗体滴度测定（Bethesda法） 遗传性凝血因子XI缺乏 常隐遗传，男女均可，自发出血少见。APTT延长，FXI:C降低 其他遗传性凝血因子缺乏性疾病 II、VII、V、X、XIII、VIII+V、遗传性维生素K依赖因子缺乏、纤维蛋白原缺乏等，常为常隐遗传 有一定（不明确）的出血表现，实验室相应凝血因子检测 诊断治疗进展与未来 替代治疗 是 血友病目前最有效的止血方法 按需治疗 治疗原则 早期，足量，足疗程 制剂选择 A：FⅧ浓缩制剂（血浆或重组），可以选择冷沉淀 B：FⅨ浓缩制剂（血浆或重组）或PCC 上述制剂无法获得→FFP（≤10ml/公斤·次） 抑制物: PCC或rhFVIIa 治疗剂量 FⅧ首次需要量=（需要达到的FⅧ浓度-病人基础FⅧ浓度）× 体重（kg）× 0.5；应每8～12小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂 FⅨ首剂需要量=（需要达到的FⅨ浓度-病人基础FⅨ浓度）× 体重（kg）；在首剂给予之后每12～24小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂 剂量和疗程 国内多用下列治疗水平 急救处理 危及生命的情况 中枢神经系统/头部出血、颈部/舌或喉部出血、胃肠道出血、腹腔内出血、髂腰肌出血 严重创伤出血等 处理原则 维持生命体征，尽早足量替代治疗 切忌怀疑和等待 手术等创伤性操作 可进行有适应证所有外科手术，需要 手术前 中、重度：抗体检测和/或试验性治疗并检查回收率，制定因子使用方案，计算因子需要量/准备 轻度或中度: DDAVP试验有效患儿：可根据手术类型选择DDAVP 手术中和围手术期 D1-D7 密切观察出血情况，如有意外出血，需立即进行凝血状态评估 辅助治疗 RICE 休息、冷敷、压迫、抬高原则: 急性出血时执行 抗纤溶药物 粘膜出血/禁用于泌尿道出血及与凝血酶原复合物（PCC）同时使用 剂量：iv氨甲环酸1